Alercón®

Pacientes polisensibilizados, un problema para la inmunoterapia

Las vacunas alergénicas son en la actualidad el único tratamiento medicamentoso que es capaz de cambiar la historia natural de la rinoconjuntivitis alérgica, ya que reduce el riesgo de su evolución hacia el asma, previene nuevas sensibilizaciones y prolonga los beneficios obtenidos durante al menos 5 años tras su finalización.1-3  Sin embargo para que estas sean eficaces es necesario que en su composición estén bien representados y en concentraciones altas los alergenos realmente causantes de la enfermedad.4 Esta tarea resulta muchas veces difícil debido a que el clínico habitualmente se encuentra con pacientes que presentan pruebas cutáneas positivas a 4 o más tipos diferentes de pólenes, a estos pacientes se les denominan  polisensibilizados y representan, según un estudio multicéntrico llevado a cabo por el Comité de Aerobiología de la Sociedad Española de Alergología, el 80% de los pacientes que viven en el interior de España. (Fig. 1) 

Cuando el clínico se enfrenta con un paciente con rinitis polínica que presenta tests positivos a 4 o 5 tipos diferentes de pólenes, se encuentra atado de pies y manos, pues:

• No puede prescribir una vacuna que contenga 4-5 tipos de pólenes, pues la concentración final de cada uno quedaría muy diluida y por tanto sería una vacuna  ineficaz.

• Podría prescribir al paciente 5 vacunas diferentes, pero obviamente sería un tratamiento muy caro, incómodo y lo más importante, probablemente muchas de esas vacunas no serían eficaces.

• Podría decidir no prescribir ninguna vacuna e indicar sólo un tratamiento sintomático (antihistamínicos y/o corticoides) pero eso sería condenar al paciente a tener que tomar esa medicación durante todas la estaciones polínicas de una gran parte del resto de su vida y además estaría permitiendo la evolución de la rinitis hacia el asma.

¿Existe alguna solución?

Sí,  ya que en muchos de esos pacientes, sólo 1 o quizás 2 pólenes de los múltiples que presentan positividades en los tests, son los que producen realmente la mayoría de los síntomas de polinosis. Nosotros llamamos a ese polen "POLEN DOMINANTE" y sabemos que este pude ser diferente de un paciente a otro. Por tanto cuando nos enfrentamos a un paciente polisensibilizado, primero tratamos de identificar si realmente presenta un polen dominante y si es así el paso siguiente es tratar de hacer una inmunoterapia sólo y exclusivamente con él.^5-10

¿Cómo podemos encontrar el polen dominante?

Una aproximación es intentar correlacionar los recuentos diarios de pólenes atmosféricos, con los recuentos diarios de los síntomas del paciente y con el resultado de las pruebas cutáneas.

¿Cómo podemos hacer esta labor de una forma sencilla en la rutina clínica?

Utilizando un programa llamado Alercón que automáticamente realiza estas operaciones.

¿Cómo funciona el Alercón?

• El doctor debe instalar el Alercón en el PC de su clínica. También debe instalar un programa llamado PrickFilm para realizar las pruebas cutáneas.

• Desde el Alercón el doctor genera un pequeño programa llamado "CARTILLA ELECTRÓNICA DE SÍNTOMAS" que envía automáticamente por e-mail a su paciente. (Fig. 2)

• El paciente instala el programa en su PC, a partir de ese momento el programa solicitará cada día al paciente que cumplimente una puntuación de síntomas de rinitis y/o asma y una puntuación sobre la medicación tomada. El tiempo requerido diariamente para ello por el paciente es de tan sólo unos pocos segundos y al cerrar el programa estos datos automáticamente son enviados al doctor por Internet.

• Cuando el doctor desde su Alercón accede a los datos de su paciente, automáticamente puede observar los recuentos de síntomas y los recuentos de pólenes (que llegan por Internet) así como el resultado de las pruebas cutáneas (que llegan desde el PrickFilm). Como es un proceso automático, el sistema no requiere ningún esfuerzo por parte del doctor y/o enfermera en la introducción de estos datos. (Fig. 3)

• El programa automáticamente correlaciona la curva de síntomas del pacientes con la curva de pólenes, pero sólo de aquellos pólenes que dieron positivos en las pruebas cutáneas.

¿No resulta pesado para el paciente tener que rellenar la cartilla todos los días?

No, ya que el programa incentiva al paciente a cumplimentarla de varias formas:

1. Le solicita diariamente que lo haga, mostrándole automáticamente el día a cumplimentar.

2. Si el paciente ese día no tuvo síntomas, simplemente debe cerrar el programa (un clic).

3. Si tuvo síntomas, realizar la puntuación no le debe consumir más que unos pocos segundos.

4. Si el paciente lleva más de una semana sin cumplimentarla, el Alercón del doctor le envía automáticamente un e-mail recordatorio.

5. Puede ver como su curva de síntomas se correlaciona con un determinado tipo polínico y de esa manera identificar su polen dominante.

6. Comprueba como de altos están los recuentos de pólenes, para extremar la medidas preventivas y terapéuticas.

7. Puede comprobar si la vacuna es eficaz, observando los cambios año tras año en su umbral de reactivación.

¿Qué pasa si el paciente no tiene ordenador?

El Alercón puede funcionar con cartillas de papel que son impresas por el programa. Los datos luego se introducen en el ordenador mediante un escáner convencional. Obviamente de esta forma se pierde el automatismo ofrecido por la cartilla electrónica.

¿Qué pasa si no realizan recuentos de pólenes en mi ciudad?

Que no puede usar este sistema. No obstante afortunadamente la mayoría de las grandes ciudades europeas disponen de colectores de pólenes. Antes de facilitarle un Alercón, comprobaremos la disponibilidad de los recuentos para su ciudad.

¿Puede presentarme un ejemplo del uso del Alercón para prescribir una inmunoterapia con el polen dominante?

Mujer de 39 años vista en noviembre de 2005 en nuestra clínica. Refiere desde hace 3 años síntomas de rinoconjuntivitis durante una gran parte del año pero sin poder especificar de forma precisa en que meses.

Se le realizan las pruebas con una batería estándar de alergenos (PrickFilm) y se observa que presenta múltiples sensibilizaciones a pólenes. Se le prescribe un tratamiento con antihistamínicos orales y corticoides nasales en spray para que se lo aplique según necesidad y se le envía por e-mail una CARTILLA ELECTRÓNICA DE SÍNTOMAS". 

Vuelve 6 meses después a revisión y durante la visita el doctor observa en tiempo real desde el Alercón lo síntomas que ha presentando desde el 1 de Enero hasta el 2 de Julio.  El programa le visualiza, que aunque son 4 los pólenes a los que presenta pruebas cutáneas positivas (Cupresáceas, Platanus, Olea y gramíneas), sólo el primero es el que se correlaciona significativamente con sus síntomas (p<0,05). El doctor decide entonces ensayar en ella una inmunoterapia con Cupressus. (Fig. 4)

¿Puede presentarme algún ejemplo del uso del Alercón para comprobar la eficacia de una inmunoterapia con el polen dominante?

Varón de 41 años que acude a nuestra clínica por presentar síntomas de asma durante la primavera. Al igual que la paciente anterior no es capaz de precisar con exactitud que semanas o meses de la primavera son en los que está afectado.

Se le realizan las pruebas con una batería de aeroalergenos (PrickFilm) y se observa que presenta pruebas cutáneas positivas a pólenes de Platanus y gramíneas. Se le prescribe un tratamiento con inhaladores beta-2 agonistas  según necesidad y se le envía una CARTILLA DE SÍNTOMAS". 

En la siguiente revisión 8 meses después, se observa que sus síntomas de asma se correlacionan con los recuentos de Platanus pero no con los de gramíneas (Fig. 5). Por ello se le prescribe una vacuna de Platanus y se le indica un tratamiento con inhaladores beta-2 agonistas y corticoides inhalados para que se los aplique en el momento que comiencen sus síntomas de asma. Por supuesto se le anima a que cumplimente su cartilla de síntomas durante los meses de Marzo-Abril.

En las sucesivas revisiones el Alercón muestra que su umbral de reactivación (dosis mínima capaz de producirle los primeros síntomas de asma) ha pasado de 18 granos de Platanus/m3 (antes de la inmunoterapia) hasta 2.830 granos/m3 después de 4 años de inmunoterapia. Además a partir del 5º año (en que se suspende la inmunoterapia) ya no vuelve a presentar asma. Gracias al Alercón se ha podido comprobar que parece haber sido  exitosa la estrategia de vacunarle con su polen dominante. (Fig. 6)

¿Qué otras utilidades tiene Alercón?

El programa permite comparar la curva de síntomas de dos grupos diferentes de pacientes. Ello tiene interés cuando queremos comparar la respuesta a un determinado tratamiento entre el grupo activo y el grupo control. (Fig. 7)

¿Alguna utilidad más?

El programa permite saber el porcentaje de reactivaciones entre los pacientes sensibilizados a un determinado polen.  Este dato tiene interés para poder comprobar en tiempo real la intensidad de la estación. (Fig. 8)

 ¿Algo más?

Gracias al Alercon podemos monitorizar la media de síntomas de polinosis en una determinada área geográfica. Este dato es importante para poder:

a)  Determinar los pólenes mas importantes productores de polinosis (no todos los pólenes que vuelan producen síntomas y entre estos últimos puede variar mucho su repercusión en los síntomas, que no depende solamente de su concentración en el aire.

b) Explicar las amplias variaciones de mes a mes y de año en año  en la gravedad de la polinosis.  (Fig. 9)

Referencias

1. Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, Jacobsen L, Koivikko A, Koller DY, Niggemann B, Norberg LA, Urbanek R, Valovirta E, Wahn U. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol. 2002 Feb;109(2):251-6.

2. Des Roches A, Paradis L, Menardo JL, Bouges S, Daures JP, Bousquet J. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 450-453.

3. Durham SR, Walker SM, Varga EM, Jacobson MR, O'Brien F, Noble W, Till SJ, Hamid QA, Nouri-Aria KT.  Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med. 1999 Aug 12;341(7):468-75

4. Van Metre T.E. et al. A comparison of immunotherapy schedules for injection treatment of ragweed pollen hay fever. J.Allergy Clin. Immunol. 1982;69:181-93

5. Subiza J. Pollen counts as a tool for clinical research. In: Basomba A and Sastre J eds. Postgraduate courses and practical workshops; Syllabus. ECACI-95. 1995: 305-311

6. Subiza et al. Seasonal asthma caused by airborne Platanus pollen. Clin Exp Allergy 1994;24:1123-1129

7. Zapata C. Interpretación de los recuentos de pólenes (Alercón). Alergol Inmunol Clin 2003; 18 (Extraordinario Núm.3):50-56

8. Subiza J, Barjau C, Narganes MJ, Bolea B. Alercón una nueva herramienta para el clínico. Alergol Inmunol Clin 2004

9. Subiza J. Inmunoterapia con Platanus. Update in Allergy 2007

10. Subiza J. A software to unify pollen counts, symptom counts and skin test results. Alergol J. 2006;15

11. Subiza J.  Alercon una nueva herramienta para el clínico en el manejo de la polinosis. In. Polinosis III (Valero A, Cadahia A eds) Barcelona. Meranini Lab. 2008

12. Subiza J. Pollen counts as a tool for allergists: utility of the Alercon software  Workshop 18 - Indoor and Outdoor Aerobiology  EAACI. 2008