Introducción a la Sinusitis
Es una inflamación de la mucosa que reviste los senos paranasales (sinusitis) y en la mayoría de las veces también de la mucosa nasal (rinosinusitis). Puede ser aguda o crónica (duración de mas de 3 meses) y supurativa o no supurativa. Suele ser secundaria a procesos que producen obstrucción de los orificios de drenaje de los senos y/o déficit del aclaramiento mucociliar, con lo que se impide la eliminación normal de moco.
Como consecuencia se produce una infección por bacterias oportunistas aerobias, que normalmente se encuentran en la mucosa nasal tales como el Streptococcus pneumoniae y el Hemophilus influenzae.
Si bien estos dos gérmenes son los que con mas frecuencia se aíslan en las sinusitis agudas, por el contrario en las sinusitis crónicas, la persistente falta de ventilación de la cavidad sinusal (disminución de las concentraciones de oxígeno), lo que favorece es el crecimiento de bacterias anaerobias (S treptococcus, Bacteroides, Veillonela y Corynebacterium). Mucho menos frecuentemente la infección es producida por virus u hongos ( Mucor, Aspergillus ). No obstante del 15-40% de los aspirados sinusales de pacientes que presentan sinusitis maxilar aguda son estériles. La obstrucción de los orificios de drenaje de los senos (complejo ostiomeatal) puede ser de causa funcional, como resultado del edema e inflamación de la mucosa nasal (rinitis alérgicas y no alérgicas, resfriado común y rinitis medicamentosa), o bien de causa anatómica (desviación del tabique nasal, concha bullosa, curvatura paradojica del cornete medio, celda de Haller, pólipos, tumores, cuerpos extraños, hipertorfia de adenoides).
Otros factores que predisponen a la sinusitis son las inmunodeficiencias (déficit de IgA, SIDA), alteraciones de la movilidad ciliar (síndrome del cilio inmovil), trastornos en la composición del moco (fibrosis quística) y enfermedades granulomatosas (Wegener). La sinusitis maxilar crónica puede resultar de infecciones dentales primarias en aproximadamente el 20-50% de los casos (Ver vídeo).
Prevalencia de patologías de base vista en los pacientes con sinusitis
• Rinitis alérgica: 51%
• Rinitis no alérgica: 15%
• Rinitis vasomotora: 6.3%
• Intolerancia a la aspirina: 3.7%
• Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES): 2.3%
• Anormalidades en los tractos de salida sinusales
- Desviación septal, 15.7%
- Concha bullosa, 9.2%
- Curvatura paradójica del cornete medio, 3.5%
- Celdas de Haller, 1.5%
• Inmunodeficiencia: 3.7%;
• Fibrosis quística: 2.7%;
• Infección fúngica: 5%.
Manifestaciones Clínicas de la Sinusitis
En las sinusitis agudas es común el dolor sinusal, que puede localizarse sobre el seno afecto o ser referido al área frontal u occipital. Se intensifica al inclinarse hacia adelante, al toser o con la palpación y suele empeorar por la tarde. Puede haber fiebre, rinorrea mucopurulenta o sanguinolenta, hiposmia (pérdida de olfato) dolor a la masticación y alteraciones en la resonancia del habla. En los niños los síntomas mas comunes son la rinorrea (77%) y tos persistente 48%, la otitis media la complica en el 61% de los casos. Por el contrario no suelen presentar fiebre ni dolor sinusal. Las sinusitis frontales son raras en los niños. En la sinusitis crónica los síntomas suelen ser insidiosos o faltar por completo, la fiebre y cefalea son poco frecuentes.
Son síntomas mayores:
• Obstrucción nasal persistente
• Rinorrea purulenta
• Goteo post-nasal
• Hiposmia
• Tos crónica
• Dolor a la presión
Son síntomas menores:
• Cefalea
• Fiebre
• Halitosis
• Dolor dental
• Síntomas óticos
La rinosinusitis crónica es muy probable en caso de que el paciente presente:
• 2 o más síntomas mayores
• 1 síntoma mayor y 3 menores.
Es tan solo sugestiva en caso de:
• 1 síntoma mayor
• 2 menores.
En la rinoscopia se objetiva una mucosa nasal congestiva eritematosa con unos cornetes rojos y tumefactos y a menudo con material purulento en los puntos de drenaje. Las complicaciones posible comprenden osteomielitis, celulitis o abscesos periorbitarios y rara vez empiemas subdurales, abscesos cerebrales, meningitis y trombosis del seno cavernoso. El diagnóstico diferencial debe ir encaminado a descartar los procesos (citados previamente) que predisponen a la sinusitis.
Diagnóstico de la Sinusitis
En el 80% de los casos sólo con la historia clínica y el examen físico se puede identificar con exactitud una sinusitis purulenta.
La transiluminación es poco sensible pero puede ser útil en las sinusitis maxilares de niños en edad escolar y adultos.
El exámen con el rinoscopio flexible, puede permitir con precisión el diagnóstico de sinusitis en una gran parte de los casos, cuando se visualiza la salida de secreción a través de los ostios sinusales.
La radiología de senos paranasales es útil a partir del año y medio de edad (senos frontales y esfenoidal a partir de los 3 años). Las proyecciones más usuales son, la occipitomentoniana (Waters) para los senos maxilares, y la occipitofrontal para los senos frontales y etmoidales. Un engrosamiento de la mucosa de 5 mm o más u opacificación o niveles hidroaéreos son criterios sensibles (70-95%), pero no siempre específicos para el diagnóstico de sinusitis bacteriana. Hay que tener en cuenta que opacidades radiológicas también pueden encontrarse en casos de sinusitis estéril no purulenta, cicatrices postquirúrgicas, hipoplasia de los senos, líquido lagrimal o de lavados salinos en el seno maxilar.
En la sinusitis maxilar crónica es necesario la radiología de los ápices de los dientes para excluir un absceso periapical
La tomografía axial computarizada es muy útil cuando se sospecha de sinusitis esfenoidal y/o etmoidal, malignidad o en casos de sinusitis maxilares crónicas o recidivantes para descartar anormalidades en el complejo ostiomeatal (por ejem. una concha bullosa).
El único método para la identificación fiable de los gérmenes responsables es la aspiración directa de los senos, ya mediante punción o por intervención quirúrgica (los cultivos nasofaríngeos suelen mostrar escasa correlación con el aspirado antral).
Tratamiento de la Sinusitis
► El tratamiento médico de la sinusitis aguda debe orientarse a restaurar el drenaje sinusal y erradicar el germen infeccioso. Los agonistas adrenérgicos tópicos u orales al inicio del tratamiento quizás pueden ser de ayuda para favorecer el drenaje, así como los lavados sinusales con solución salina. Por el contrario la utilidad de los mucolíticos aplicados localmente parece menor. La aplicación tópica intranasal de corticosteroides (budesonida o beclometasona) pueden ayudar para disminuir la inflamación y edema de la mucosa.
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Los antibióticos no deben utilizarse de forma rutinaria en la rinosinusitis aguda no complicada, ni siquiera aunque presente secreción nasal muco purulenta, a no ser que se acompañe de fiebre, dolor intenso sinusal, eritema y/o inflamación periorbitaria o se prolongue más de 2 semanas. En ese caso el antibiótico de primera elección es la amoxicilina o la asociación amoxicilina-ácido clavulánico o la cefuroxima y debe prolongarse el tratamiento durante 2-3 semanas. En pacientes alérgicos a la penicilina puede utilizarse el trimetropim-sulfametoxazol o eritromicina; como antibiótico de 3ª elección puede usarse la ciprofloxacina.
La mejoría radiográfica se correlaciona bien con la esterilización de los senos.
► El tratamiento de la sinusitis crónica requiere un abordaje más agresivo
Seguimiento de la Sinusitis
Debe repetirse el estudio radiológico al finalizar el tratamiento antimicrobiano, para comprobar la erradicación de la infección. Si ésta persiste debe de remitirse al ORL. En caso de sinusitis recidivantes es conveniente excluir factores precipitantes (estudio ORL y alergológico).
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