Introducción a la Urticaria y/o Angioedema
La urticaria aguda es un trastorno común que afecta por lo menos al 20% de la población en algún momento de su vida. La urticaria crónica afecta al 3% de la población en España. Las reacciones de urticaria ocurren cuando estímulos inmunológicos o no inmunológicos desencadenan la liberación de mediadores de la inflamación. Estos producen aumento de la permeabilidad vascular y edema, que cuando se localiza en la dermis superior da lugar a habones pruriginosos con eritema (Fig. 90) y (Fig. 92). Por el contrario cuando el edema se localiza en el tejido subcutáneo más profundo, da lugar al angioedema (edema localizado y generalmente no pruriginoso debido a la falta de terminaciones nerviosas a ese nivel).
Según la duración de los síntomas la urticaria se clasifica en aguda (< 6 semanas) y crónica (> 6 semanas). La urticaria aguda suele producirse por una reacción alérgica mediada por IgE, frente a ciertos alimentos, fármacos o picaduras de insectos; como la reacción es inmediata, el paciente aprende a evitar el desencadenante y con frecuencia no busca atención médica. Por el contrario, la urticaria crónica generalmente constituye un problema enojoso, ya que incluso tras una evaluación extensa tan sólo se descubre la causa en menos del 30 - 10 % de los casos, según las series publicadas.
La frecuencia relativa de las diferentes causas de urticaria encontrada en una amplia serie (Champion), fue:
• 79% urticaria idiopática
• 8,5% urticaria facticia
• 5% urticaria colinérgica
• 3,5% otras urticaria físicas (urticaria afrigore, urticaria acuagénica, urticaria solar, urticaria por calor, urticaria. por presión, angioedema vibratorio)
• 3% urticarias alérgicas
• 0,5% angioedema hereditario
• 0,4% urticaria de embarazo (consultar estas afecciones en la opción Enfermedades).
Infecciones ocultas pueden ser también causa de urticaria, aunque su frecuencia es probablemente baja. Esta puede ocurrir en caso de hepatitis aguda viral, mononucleosis infecciosa y en afecciones parasitarias (Anisakis, Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Filaria, Echinococcus, Schistosoma, Trichinela, Toxocara y Fasciola).
Han sido descritos casos esporádicos de resolución de urticarias al curar abscesos dentarios, sinusitis, amigdadlitis o infecciones urinarias. También se ha relacionado con la presencia de dermatofitosis (tiña) o candidiasis vaginal, aunque en la mayoría de los casos parece ser más coincidencia que causa.
En un estudio europeo reciente se ha objetivado que la infección por Helicobacter pylori está presente en el 47% de los pacientes con urticaria (frente al 37% de las personas normales). De ellos, la evaluación a las 12 semanas dilucidó una remisión completa o parcial en el 91% de los tratados con terapia triple durante 7 días (amoxicilina, claritomicina y lansoprazol) frente sólo al 50% de los no tratados.
La exposición recurrente a fármacos pueden ser también causa de urticaria, por un mecanismo IgE mediado (penicilinas) o no IgE mediado (IECA, AINES y DPP-4), aunque su presentación habitual es más como urticaria y/o angioedema agudo que crónico que remite al suspender el medicamento, no obstante en el caso de los IECA puede requerir para la remisión un tiempo más prolongado.
Diferentes enfermedades sistémicas pueden acompañarse de urticaria, tales como las colagenosis (9% de LES, en artritis reumatoide y síndrome de Sjögren), enfermedades malignas (carcinoma de recto, colon, pulmón, linfomas) o desequilibrios hormonales (hipertiroidismo, embarazo, menstruación).
En el 12-20% de las urticarias pueden encontrarse anticuerpos anti-tiroideos (antimicrosomales y/o antitiroglobulina) y de ellos un 25% presentan anormalidades en la función tiroidea. En otros estudios encuentran IgG contra la IgE y sobre todo IgG contra los receptores de alta afinidad de la IgE en los mastocitos, en cerca del 50% de los pacientes, sugiriendo un mecanismo de base autoinmune en la etiología de muchas de las urticarias.
Finalmente los factores psicógenos como causa desencadenante y/o de mantenimiento de los brotes urticariales, aunque sigue siendo objeto de controversia, algunos autores lo estiman en el 10% de las urticarias crónicas.
Manifestaciones Clínicas de la Urticaria y/o Angioedema
La urticaria crónica idiopática (70 - 90% de las urticarias crónicas) es más frecuente en mujeres entre la tercera y quinta década de la vida. Una vez que ésta aparece, persiste, manifestándose con episodios largos de ronchas, alternando con cortos períodos asintomáticos (urticaria crónica recurrente) o bien con brotes habonosos constantes (urticaria crónica continua). Remitiendo de forma espontánea en el 50% de los casos en el primer año y en el 87% al cabo de los 5 años, aunque hay casos en que puede persistir más de 20. Los habones son pruriginosos y característicamente evanescentes. En general el habón dura sólo horas aunque reaparece en otras zonas cutáneas. En un mismo brote pueden encontrarse habones múltiples en diferentes estadios de evolución.
En la anamnesis debe valorarse la relación de los brotes con la exposición a medicamentos (penicilina, aspirina), alimentos (leche, huevo, mariscos, pescado, cereales, frutos secos), picadura de insectos, factores físicos (roce, frío, sol, ejercicio, agua, presión), infecciones recientes o factores psíquicos. Síntomas asociados pueden ser la disnea y/o dolor abdominal (en el angioedema hereditario), artralgias (enfermedad del suero, vasculitis necrotizante, hepatitis). Los antecedentes familiares no son de ayuda excepto en los raros casos de angioedema hereditario, angioedema vibratorio, el síndrome urticaria, sordera y amiloidosis, urticaria afrigore familiar, la urticaria por calor localizada, algunos dermografismos, anafilaxia por ejercicio y la urticaria solar (protoporfiria).
En la exploración física se observan pápulas que pueden ser pequeñas de 1 - 2 mm (en la urticaria colinérgica) hasta grandes de 8 cm. Son de color rosado con área central blanca y halo eritematoso. Pueden ser de forma oval, arciforme, anular, policíclica o serpinginosas y con una disposición anular, arciforme o lineal (urticaria facticia). La distribución puede ser localizada, regional o generalizada. No infrecuentemente se acompaña de angioedema, (edema localizado y asimétrico con coloración cutánea normal), de una parte de la cara (párpados, labios, lengua), genitales o extremidades. Ocasionalmente puede afectar a la laringe cursando con ronquera, estridor y disnea. En general la urticaria aparece sola en el 40% de los casos, en el 10% acontece sólo el angioedema y en el 50% restante los pacientes presentan ambos simultáneamente (urticaria y angioedema).
Diagnóstico de la Urticaria y/o Angioedema
El diagnóstico se realiza por la clínica, las formas agudas debido a que son autolimitadas no requieren una mayor evaluación excepto en los casos de alergia a himenópteros, drogas o alimentos básicos (especialmente en lactantes) (Fig. TB20). En las formas crónicas debe realizarse de rutina un hemograma con VSG , bioquímica sérica elemental, análisis de orina y, opcionalmente, radiografía de senos y dientes y test de aliento para Helicobacter pylori.
El test de autosuero lo realizamos en nuestro centro de forma rutinaria. Consiste en inyectar intradérmicamente su propio suero al paciente, el diámetro del habón producido se resta del producido por el suero fisiológico y si éste es => 1,5 mm se considera positivo e indica que se trata de una urticaria autoinmune. Su positividad (40% de los pacientes) se asocia con más severidad, pero también con mejor respuesta a antileucotrienos o ciclosporina (siempre asociado a los antiH1).
El resto de las siguientes exploraciones complementarias deben realizarse sólo de forma selectiva según el grado de sospecha (Fig. TB21), (Fig. TB22), (Fig. TB23),(el diagnóstico de las urticarias físicas, alérgicas y angioedema hereditario se comenta en sus diferentes capítulos). Una elevada VSG o la presencia de células y/o proteínas en el análisis de orina debe hacernos descartar una enfermedad del colágeno (anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, CH50, C4, C3, crioglobulinas, criofibrinógeno, biopsia cutánea con inmunofluorescencia). Una eosinofilia debe orientarnos a descartar una parasitosis (parásitos en heces x 3, serología hidatidosis) o un proceso alérgico (IgE total, IgE específica alimentos, Anisakis, etc.). Los pacientes con mononucleosis o hepatitis tienen otros síntomas añadidos (faringitis, adenopatías, exantema febril, artritis), estando entonces indicado la petición de serología específica.
En general la biopsia cutánea está indicada en aquellos casos de urticaria crónica idiopática que sean difíciles de manejar, y/o presenten lesiones atípicas (habones persistentes, manchas hemorrágicas o pigmentación residual) o se sospeche enfermedad multisistémica. El estudio histológico demuestra siempre edema y vasodilatación pero el tipo de célula predominante Linfocitos (el mas común) o PMN puede ayudar a decidir el tratamiento (ver más adelante en tratamiento) (para más información consultar Urticaria en la opción Conceptos Básicos).
Diagnóstico Diferencial de la Urticaria y/o Angioedema
Aunque no suele plantear dudas, el diagnóstico diferencial de la urticaria debe hacerse con el eritema multiforme (lesiones en diana) y más raramente con el prúrigo, eccema, psoriasis, dermatitis herpetiforme, penfigoide, eritema anular y toxicodermias. El angioedema puede confundirse con el linfedema, infección (erisipela, celulitis), dermatitis de contacto, edema idiopático del escroto y con el síndrome de Melkersson Rosenthal (hinchazón persistente de los labios, y lengua con parálisis facial). No confundir con el exantema diseminado por hipersensibilidad retardada a la amoxicilina (prueba del parche con amoxicilina) que aparece con la mononucleosis infecciosa.
Tratamiento de la Urticaria Aguda
La urticaría leve suele responder bien a un antihistaminico vía oral o parenteral. La urticaria más intensa en sus primeras horas de comienzo puede tratarse con 0,3 ml de adrenalina al 1:1000 (hasta un máximo de tres dosis a intervalos de 20 min) por vía subcutánea y un antihistamínico durante un mínimo de 48 horas. Si ésta persiste o recidiva, es útil añadir un breve choque de betametasona (por ej.: Celestone Cronodose 2 ml IM repitiéndose en caso necesario a los 5 días). Si la urticaria fue inducida por un fármaco, ésta puede tardar más en remitir hasta la eliminación completa de éste. El paciente debe ser advertido de contactar de nuevo con el médico o el hospital de forma inmediata en caso de dificultad respiratoria o signos de colapso.
Tratamiento de la Urticaria Crónica
El paciente con historia de urticaria crónica presenta un problema terapéutico más complicado. Obviamente el mejor tratamiento será evitar la causa, pero como en la mayoría de los casos ésta se desconoce, habrá que hacer entonces un tratamiento sintomático.
Evitar agentes degranuladores de los mastocitos
Los pacientes con urticaria crónica pueden agravar sus síntomas por el uso de AAS y otros AINE , aditivos alimentarios ( tartracina , benzoatos , glutamatos , sulfitos), codeína y otros opiáceos .
Debe también evitarse la ingesta de alimentos que contienen altas cantidades de histamina (mariscos, pescados, tomates, espinacas) o que son liberadores de altas cantidades de histamina (clara de huevo, marisco, pescado, carne de cerdo, tomate, fresas, piña, chocolate).
Iniciar el tratamiento medicamentoso con un anti-H1
Antihistamínicos de primera generación:
• Hidroxicina (normalmente son necesarios menos de 100 mg/día, aunque en casos severos puede requerirse hasta un máximo de 200 mg/día).
• Ciproheptadina (en general unos 16 mg/día, máximo 21 mg/día).
• Dexclorfeniramina 12-18 mg/día.
• Clemastina 2-4 mg/día.
• Mequitazina 10 mg/día.
• Azatadina 2 mg/día.
Antihistamínicos de segunda generación:
• Levocetirizina 5-10 mg/día.
• Desloloratidina 5-15 mg/día.
• Ebastina 10-30 mg/día.
• Fexofenadina 180 mg/día.
• Otros: Mizolastina, loratadina, cetiricina, rupatadina, bilastina.
Los antihistamínicos de 1º generación aunque son eficaces, producen sedación y efectos anticolinérgicos, por lo que en principio no deben usarse ni en niños ni adultos, a no ser que busquemos ese efecto (por ejemplo en urticaria colinérgica).
Los antihistaminicos de segunda generación no atraviesan la barrera hematoencefálica, no produciendo sedación ni efectos anticolinérgicos. Por ello son los preferidos para los pacientes de cualquier edad. Pueden usarse en adultos hasta en dosis 4 veces superiores a las recomendadas, por ejemplo Levocetirizina 10 mg cada 12 horas o Fexofenadina 360 mg cada 12 horas, (niños ajustando dosis segun edad y peso).
Si no funciona, se han ensayado:
Seguros pero menos eficaces
• Inhibidor de la degranulación de los mastocitos: Tal como el ketotifeno. Ocasionalmente se han descrito éxitos con su utilización solo o asociado a un anti-H1.
• Combinación de anti-H1 más anti-H2: Si no hay respuesta raramente puede ser beneficiosa la asociación de un anti-H1 con un anti-H2 cimetidina o ranitidina, este último, a diferencia de la cimetidina, tiene la ventaja de carecer de efectos antiandrógenos (ginecomastia, azoospermia) y no interferir con los enzimas microsomales hepáticos).
• Zafirlukast: Este antagonista de los receptores de los leucotrienos administrado a la dosis de 20 mg cada 12 horas, ha sido descrito de mejorar en algunos casos de urticarias graves.
• Doxepina: La doxepina es un antidepresivo que tiene una gran afinidad por los receptores anti-H1 (800 veces más potente que la difenhidramina). Debe ensayarse en caso de falta de respuesta con anti-H1 convencionales. La doxepina puede presentar efectos sedativos, incremento del apetito y edemas periféricos, por lo que la dosis inicial debe ser baja (por ej.: 25 mg al acostarse) para ir aumentándola gradualmente hasta 75 mg noche, asociada a un anti-H1 no sedativo al levantarse.
• Nifedipina: Este bloqueador de los canales del calcio, puede ensayarse a dosis de 10 mg 2 veces al día a 20 mg 3 veces al día, asociado a un anti-H1.Puede producir edema, vértigo, cefaleas y rubor facial.
• ß-2 agonista: La terbutalina oral 2,5 -5 mg 3 veces al día asociada a un anti-H1 puede ser beneficiosa. El temblor a menudo aparece como un efecto secundario.
• Vitamina D3: En un reciente estudio la vitamina D3 a altas dosis (4.000 UI/día) asociada a cetiricina, ranitidina y montelukast fue capaz de reducir los síntomas de urticaria en un 40% (semana 12) frente solo el 33% del grupo tratado con dosis bajas (600 UI/día).
Eficaces pero menos seguros
• Corticoides: Pueden estar indicados al inicio del tratamiento, hasta que los anti-H1 comiencen a hacer su efecto. Suele ser suficiente con un curso corto de 30-40 mg/día durante 3 días. En caso de ser necesario un curso de más de 5 días es conveniente hacer una pauta descendente para evitar recidivas. Una pauta orientativa puede ser 40 mg de prednisona en una sola toma por la mañana durante 3 días; si el enfermo entonces está controlado, se reducen 5 mg cada día. Cuando se ha alcanzado la dosis de 25 mg/día, se reduce entonces 5 mg en días alternos, de la siguiente forma 25 mg, 20 mg, 25 mg, 15 mg, 25 mg, 10 mg, 25 mg, 5 mg y 25 mg días alternos. Una vez lograda la mejoría se reduce más lentamente, por ejemplo, 5 mg cada 2 semanas hasta llegar a suspenderlo. Aunque son muy eficaces, por el contrario no se recomiendan como tratamiento crónico de la urticaria, debido a sus efectos secundarios.
• Ciclosporina: Se usará sólo en aquellos de urticaria crónica autoinmune grave donde han fracasado los antihistamínicos a altas dosis. Los pacientes con UC presentan un incremento de Linfocitos T activados y su inmunosupresión con ciclosporina permite en muchos casos un control de la urticaria. La dosis inicial es de 3mg/kg. La respuesta puede tardar de 1 semana a 3 meses. Si el paciente está bien controlado se puede ir reduciendo, muchos se controlan con dosis de tan sólo 0,5-1 mg/kg de peso y no infrecuentemente la remisión persiste tras la finalización del tratamiento. Debe evitarse en personas con riesgo alto de cáncer. Es necesario monitorizar el BUN, Creatinina y la TA cada 6 semanas. Después del Omalizumab, es el más eficaz para el tratamiento crónico de la urticaria.
• Metrotexate: Es un inmunosupresor, puede usarse cuando falla el anterior, la dosis de comienzo es de 5 mg, a los cinco días deben comprobarse los lecucoitos, no debe superarse los 20 mg semanales. Contraindicado en bebedores y pacientes con deterioro de la función renal. Se complementa con Acido fólico 2-5 mg/día para reducir problemas gastrointestinales.
• Inmunoglobulina Intravenosa: mecanismno de acción desconocido aunque su uso se restringe también a la urticaria autoinmune grave. Dosis 0,4 mg/Kg/día (infusión lenta) durante 5 días. Contraindicado en deficiencia de IgA e insuficiencia renal.
Muy eficaz y bastante seguro, pero muy caro
• Omalizumab: El omalizumab es un anticuerpo IgG monoclonal de ratón humanizado dirigido frente a la IgE. Aunque su uso clínico es para el tratamiento del asma alérgico grave, recientemente se han descrito varios estudios donde mejoró dramáticamente a pacientes con Urticaria y/o Angioedema grave a dosis de 300 mg/mes. La respuesta es rápida con mejoría ya en las primeras dosis y consiguiendo en el 68% de los pacientes un UAS7=0. No obstante a veces la respuesta puede llegar a demorarse entre 3 a 6 meses.
Otros
• Autohemoterapia: Inyecciones IM (brazo) de 5 mL de sangre autóloga (extraída de vía cubital sin procesar) que se administran 1 vez a la semana durante 8 semanas seguidas. Algunos pacientes aunque no todos, presentan una gran mejoría durante los 7 días siguientes. Suelen responder mejor los que presenta un test de autosuero positivo. El tratamiento es seguro aunque no se conoce el mecanismo por el que actúa. De momento lo usamos sólo para pacientes que no responden adecuadamente a antihistamínicos o para investigación.
Manejo de la urticaria crónica
En la actualidad y siguiendo las guías (1), comenzamos con anti H1 de segunda generación a dosis normales (primer escalón), si a las 2 semanas el control no es suficiente lo aumentamos hasta 4 veces (segúndo escalón), si a las 4 semanas sigue siendo insuficiente, pasamos al tercer escalón (Omalizumab o Ciclosporina o Montelukast).
En los raros casos de urticaria donde en el estudio histológico hay un predominio de PMN en lugar de linfocitos, el tratamiento inicial difiere con respecto el anterior:
En estos pacientes las lesiones urticariales cursan más con inflamación (quemazón, dolor) que prurito, suelen persistir más de 24 horas y pueden cursar con síntomas sistémicos (mialgias y artralgias).
• Levocetirizina: En estos pacientes la administración de anti-H1 no suele ser útil, a excepción de la Levocetirizina, que en algunos casos puede ser útil gracias a su efecto no sólo antihistamínico, sino también sobre los eosinófilos, neutrófilos e inflamación.
• Combinación de un anti-H1 (Levocetirizina) más colchicina: A dosis de 0,6 mg 2-3 veces al día, suele ser efectiva en estos pacientes por su efecto sobre los PMN (responsables de la reacción tardía).
• Combinación de un anti-H1 (Levocetirizina) más dapsona: 100-150 mg/día también suele ser eficaz.
• Corticoides: Suele ser necesario un curso corto de corticoides al inicio del tratamiento, mientras comienzan a hacer efecto los tratamientos anteriores. (2-4)
Monitorización:
Es muy útil monitorizar la gravedad de la urticaria mediante cuestionarios como el (Urticaria Activity Score) UAS7, registro de 7 días de la actividad de la urticaria (<= 6 leve 7-15 moderado >=16 grave [implica aumentar o cambiar tratamiento]), está disponible en la App "CRUSE Control Urticaria".(5)
Mas información:
Angioedema Hereditario
Urticaria Alérgica
Urticaria a frigore
Urticaria Acuagénica
Urticaria Colinérgica
Urticaria Facticia
Urticaria por Calor Directo
Ang/urt Demorada por Presión
Urticaria Solar
Angioedema Vibratorio
Urticaria Papular
Urticaria Pigmentosa
Urticaria Vasculitis
Referencias
1) EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018
2) The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update. J Allergy Clin Immunol. 2014
3) Guideline for the treatment of Chronic Spontaneous
Urticaria in adult patients
4) Trakanwittayarak, S. Effective Treatment of Refractory Chronic Spontaneous Urticaria with Add-On Omalizumab and Ciclosporin: From Guideline to Real-Life Practice. Archives of Clinical and Medical Case Report
5) ¿Cómo funciona la puntuación de actividad de urticaria (UAS)?
6) Chronic inducible urticaria: A systematic review of treatment options JACI 2018