Introducción a las reacciones adversas a anestésicos locales
Las reacciones adversas asociadas al uso de anestésicos locales (Fig. TB18) son frecuentes y varían desde leves hasta graves con amenaza de la vida. Sin embargo, en su mayoría se trata de reacciones tóxicas y vasovagales, siendo por el contrario las reacciones alérgicas de tipo I (mediadas por IgE) excepcionales. Más frecuentes son las reacciones alérgicas de tipo IV, tipo dermatitis de contacto, pero éstas plantean más un problema ocupacional entre odontólogos, enfermeras, etc. que al propio paciente.
Manifestaciones Clínicas de la intolerancia a anestésicos locales
• Reacciones Tóxicas: Se deben a los efectos directos de estos agentes sobre el sistema cardiovascular y SNC y se producen por la rápida absorción del anestésico hacia la circulación sistémica. El paciente puede experimentar mareo, náuseas, vómitos, hipotensión, convulsiones y coma.
• Reacciones Vasovagales: Como respuesta psicomotora a la intervención más que al anestésico en sí. El paciente puede presentar hiperventilación o más frecuentemente síncope vasovagal (hipotensión, bradicardia, palidez).
• Reacciones Simpaticomiméticas: Raramente producidas por la pequeñas dosis de adrenalina que contienen los anestésicos (temblor, taquicardia e hipertensión).
• Reacciones Alérgicas: En su mayoría se trata de dermatitis de contacto producidas por anestésicos locales derivados del PABA (ácido. para-amino benzoico) o bien debido a los parabenos que contienen como preservativo. No obstante, la mayoría de las inflamaciones locales retardadas se deben al trauma de la intervención más que a una hipersensibilidad mediada por células. Excepcionalmente pueden producirse reacciones de tipo Arthus (inmunocomplejos) o de tipo I supuestamente mediadas por IgE (urticaria, asma y shock anafiláctico). Los metabisulfitos usados como preservativos de la adrenalina que acompaña a los anestésicos, puede potencialmente ser causa de reacciones.
Diagnóstico de la intolerancia a anestésicos locales
La aproximación práctica consiste en descartar que la reacción sea debida a un mecanismo inmunológico y, por tanto, la susceptibilidad a sufrir una posterior reacción a la anestesia local no sea mayor que en el resto de la población. En este sentido, una provocación con dosis crecientes hasta llegar a dosis terapéuticas con un anestésico no perteneciente al grupo PARA-AMINO, tal como la lidocaína, mepivacaína, etc. suele ser suficiente. A pesar de la poca frecuencia de reacciones inmediatas, este tipo de pruebas deben hacerse sólo por personal entrenado y con medios de reanimación disponibles. En los casos de dermatitis de contacto por el uso de anestésicos locales, es útil la realización de patch test para confirmar el diagnóstico. Debe descartarse alergia al látex.
Tratamiento contra de la intolerancia a anestésicos locales
Consiste en la utilización, cuando sea necesario, de un anestésico no perteneciente al grupo PARA, a ser posible diferente al que originó la reacción adversa y que previamente el paciente haya tolerado en las pruebas de provocación realizadas por el alergólogo (Fig. 30). Es conveniente que vaya asociado a adrenalina pues esta disminuye su rapidez de absorción y, por tanto, aumenta la anestesia local, limita la dosis total requerida y reduce la probabilidad de toxicidad sistémica.