Introducción al asma intrínseco
El asma intrínseco o no alérgico es aquella forma de asma en que no se encuentran alergenos como desencadenantes del mismo, y corresponde al 19% de los asmas que se ve en las consultas de alergia. Si bien el término de intrínseco se utilizó inicialmente para implicar que la causa del problema estaba dentro del organismo, para así diferenciarlo del asma extrínseco (inducido por agentes externos), actualmente se reconoce que la etiopatogenia es desconocida siendo por tanto un asma criptogenético. Las infecciones del árbol bronquial son una causa frecuente de agudizaciones en este tipo de asma aunque no se ha demostrado el mecanismo por el cual actúa la infección.
Tampoco aparece claro si el asma intrínseco es debido a reacciones inmunológicas frente a agentes infecciosos, o si éstos actúan como factores inflamatorios inespecíficos. No obstante, éstos pueden actuar exacerbando mecánicamente al asma, aumentando la obstrucción bronquial, debido al edema e infiltración leucocitaria, unido a la hipersecreción de moco. En su mayoría son de origen viral aunque las bacterias ocasionalmente pueden ser responsables de infecciones secundarias. No hay evidencia de que se produzca respuesta alérgica mediada por IgE frente a alergenos bacterianos.
Manifestaciones Clínicas del asma intrínseco
Suele afectar a adultos (35 años) con predominio en mujeres (76%) sin antecedentes respiratorios previos serios.
Frecuentemente el primer episodio de asma puede relacionarse con una infección respiratoria aguda, tal como bronconeumonía, bronquitis aguda o infección importante del tracto respiratorio superior.
La enfermedad una vez iniciada tiende a persistir de forma crónica y con gravedad variable una vez que aparecen los primeros síntomas. Estos ocurren con mayor frecuencia durante la noche o al levantarse por la mañana y consisten en episodios de tos, opresión torácica, sibilancias y disnea en cualquier combinación. Es frecuente un esputo claro y espeso como clara de huevo .
La duración de los episodios es variable (desde minutos a días) y en general muchos de los pacientes no llegan a estar asintomáticos (sin tratamiento) en las intercrisis. Los síntomas son perennes aunque es frecuente un empeoramiento invernal (viriasis respiratorias). Muchos refieren anosmia e hidrorrea (consultar Rinitis Intrínseca en la opción Enfermedades) y un subgrupo poliposis nasal (12%) y/o intolerancia a AINE (7%) (consultar Asma por AINE en la opción Enfermedades).
Suele haber empeoramiento premenstrual, durante los embarazos y con el climaterio. Los irritantes inespecíficos (contaminación, humos de tabaco o aceites, olores penetrantes, etc.) así como la medicación ß-bloqueante (oral y/o tópica "colirios") también pueden producir exacerbaciones. En general, la respuesta al CGDS es insuficiente (para valorar su eficacia debe ensayarse durante 1-2 meses), limitada a los broncodilatadores y buena a los esteroides (en aerosol y/o sistémicos). La historia familiar de atopia suele ser negativa.
El examen físico no difiere del de otros tipos de asma, aunque en éste es más común la poliposis nasal.
Diagnóstico del asma intrínseco
Un test de broncodilatadores positivo, una eosinofilia en esputo (> 20%) y/o una determinación de FENO > 25 ppb y unas pruebas cutáneas negativas (o no compatibles con la historia clínica) suele ser suficiente para llegar al diagnóstico. Otros datos de apoyo son una IgE total dentro de la normalidad, una eosinofilia periférica, una sinopatía hiperplásica (59% de los casos) y una poliposis naso-sinusal (12%). Puede ser útil valorar la presencia de hiperreactividad bronquial inespecífica HBI (test de metacolina). Un test de metacolina negativo en general excluye la enfermedad, por el contrario un test de metacolina positivo no la confirma, ya que éste puede darse también en muchas enfermedades e incluso en población sana.
El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con el asma extrínseco (consultar también Disnea Sibilante en Adultos en la opción Manifestaciones Cardinales).
Tratamiento contra el asma intrínseco
Asma Crónico
Debe evitarse la exposición a irritantes (humos, olores penetrantes, pinturas...), evitar las salidas a la calle los días de mucha contaminación. Es conveniente la vacunación contra la gripe así como la inmunización contra polisacáridos capsulares de Streptococcus pneumoniae.
Se deben evitar fármacos inductores de broncoespasmo tal como los AINE (en los intolerantes) y los ß -bloqueantes sistémicos (propranolol) o tópicos (gotas oftálmicas de timolol).
Si existe sospecha de reflujo gastroesofágico (RGE) debe realizarse el tratamiento oportuno (consultar Asma por Reflujo en la opción Enfermedades).
Las sinusitis maxilares suelen estar presentes y con frecuencia agravan el asma (consultar Tratamiento de la Sinusitis).
El tratamiento medicamentoso debe instaurarse en función de la edad del paciente, severidad y frecuencia de las agudizaciones (consultar tratamiento del Asma Bronquial en la opción Enfermedades).
► Comenzar con la administración de un ß-2 agonista inhalado según necesidad, salbutamol o terbutalina. Si el paciente requiere utilizarlo más de 2 veces a la semana, es conveniente añadir un corticoide inhalado de forma regular.
► Comenzar con beclometasona o budesonida (800 mcg/día) o fluticasona 500 µg/día repartido en 2 veces al día, de forma regular y un ß-2 agonista inhalado a demanda (Fig. 13).
► Evaluar al paciente a las 4-8 semanas; si la respuesta es insuficiente, añadir un ß-2 agonista inhalado de acción prolongada como salmeterol y/o añadir un antagonista de los receptores de los leucotrienos como montelukast 10 mg día (Fig. 135).
► Si la respuesta sigue siendo insuficiente aumentar la dosis de corticoides inhalados hasta un máximo de beclometasona o budesonida 2000 µg/día o propionato de fluticasona 1000 mcg/día, repartidos en 2-4 tomas). Deben utilizarse siempre con espaciadores (Fig. 24), para prevenir complicaciones (candidiasis, disfonías) y reducir su absorción intestinal (especialmente sí se usa beclometasona, menos importante sí se usa budesonida o fluticasona). Debe comprobarse en cada visita si la técnica de inhalación es correcta.
► Si la respuesta es insuficiente, añadir un broncodilatador oral de forma regular: teofilina retard (ajustar niveles 5-15 µg/ml) y/o ß-2 agonista oral y/o bromuro de ipratropio 2-4 puff 3-4 veces al día.
► Si la respuesta es insuficiente añadir un corticoide por vía oral de metabolización rápida y en días alternos (por ej.: prednisona o deflazacort). La dosis debe ajustarse a la mínima cantidad necesaria para mantener bien controlado el asma (evaluar regularmente). Dar suplementos de calcio y vit. D, especialmente en las mujeres postmenopausicas y previo control de Ca en suero y orina (ver tabla).
Asma Agudo
Ante una agudización del asma debe evaluarse la severidad del mismo. Dar altas dosis de ß-2 agonistas mediante un espaciador o un nebulizador. Por ej.: "Ventolín solución para respirador" 0,5 ml (2,5 mg) más 2 ml de suero fisiológico aplicado mediante un aerosol ("De Vilbiss", "Hudson"). La medicación tarda en inhalarse unos 7-10 minutos y en caso necesario puede repetirse a los 20 y 40 minutos siguientes; luego espaciarla cada 2-6 horas (según respuesta) (Fig. 49).
En estos pacientes, sobre todo si vienen tomando esteroides, debe añadirse un ciclo de esteroides orales, por ej. prednisona oral 40-60 mg/día durante 7 días. En caso de requerir un tratamiento más prolongado, no debe entonces suprimirse abruptamente la dosis de esteroides, haciendo por el contrario una pauta descendente de 12-21 días.
En las agudizaciones graves del asma que no responden a altas dosis de ß-2 agonistas en los primeros 20-30 min deben remitirse sin más demora a un servicio de urgencias. Durante el traslado, el paciente debe recibir oxígeno y broncodilatadores adicionales (ß-2 agonistas inhalados). (ver tabla)
Seguimiento del asma intrínseco
Al menos 1-2 veces al año deben realizarse revisiones que incluyan exploración física (incluida ORL ), controles radiológicos (senos paranasales), analítica elemental, determinación de FENO y función pulmonar. En pacientes con asmas moderados o graves que reciben dosis altas de corticoides inhalados o cursos frecuentes de corticoides sistémicos puede ser útil la determinación de IgG anti- Clamydia pneumoniae , cortisol plasmático y densitometría ósea, y en general las pruebas que se estimen necesarias según la historia clínica y la exploración física. Las mediciones diarias de peak flow realizadas por el propio paciente en su domicilio (por ej.: al levantarse y por la tarde) son útiles para valorar evolución y control del asma.
Uso del Espaciador
Son dispositivos que se acoplan al inhalador (Fig. 23) y que permiten:
1. Una mayor facilidad para realizar correctamente la inhalación.
2. Mayor penetración del fármaco en las vías respiratorias bajas.
3. Menor depósito del fármaco en orofaringe y laringe (menor incidencia de candidiasis y disfonías con los corticoides en aerosol).
4. Posibilidad de usar altas dosis de ß-agonistas mediante el inhalador dosificador en agudizaciones del asma (urgencias).
En España están disponibles varios modelos: el Volumatic (Lab. Glaxo), Nebuhaler (Lab. Astra), Fisonaire (Lab. Fisson). Todos ellos presentan un volumen de unos 700 cm 3 de aire. Presentan el inconveniente de ser grandes para llevar consigo y de no ser compatibles para inhaladores de diferentes laboratorios.
Mas útil resulta ser el Aerochamber (Fig. 11) o el OptiChamber. Este es de menor tamaño y la boquilla para acoplar el inhalador es de silicona (en lugar de plástico) lo que permite que se le puedan acoplar inhaladores de diferentes marcas. Puede encontrar instrumentos adaptados para niños que faciliten la administración de inhaladores contra el asma. Existen además espaciadores con mascarillas de diferentes tamaños lo que permite que ancianos y niños de menos de 4 años (incluso lactantes) puedan ser tratados con inhaladores dosificadores (OptiChamber con mascarilla).
Pasos para Usar el Inhalador con el Espaciador
• Agite vigorosamente el inhalador.
• Acople el inhalador al espaciador.
• Levante ligeramente la cabeza y expulse suavemente el aire.
• Presione el cartucho para liberar 1 dosis. A continuación inicie una inspiración lenta y profunda durante unos 3-5 segundos.
• Seguidamente contenga la respiración durante 10 segundos para permitir que la medicina se deposite en los bronquios.
• Espire suavemente.
NOTA : En caso de inspiración demasiado rápida en algunos dispositivos (AeroChamber u OptiChamber) suena un pitido de alarma.
Uso del Inhalador con Espaciador más Mascarilla
• Retirar el capuchón.
• Agitar el inhalador.
• Acoplar en el espaciador.
• Poner la mascarilla en la cara del niño.
• Descargar una dosis.
• Mantenerla en la cara durante 6 respiraciones.
Comprobar que la mascarilla está bien pegada a la cara del niño, observando si se desplaza la membrana con cada respiración.
Para que el bebé respire a través de la boca, pinzar suavemente la nariz.