Mecanismo de acción de la inmunoterapia con vacunas alergénicas
La inmunoterapia especifica (ITE) con extractos alergénicos se viene utilizando con éxito en el tratamiento de las enfermedades alérgicas desde los años 50. Numerosos estudios han puesto de manifiesto la eficacia de esta terapia en el tratamiento de enfermedades respiratorias mediadas por IgE así como en la anafilaxia por veneno de himenópteros. En la actualidad se considera como el único tratamiento disponible capaz de modificar el curso natural de la enfermedad alérgica. No obstante, el mecanismo que justifica su efecto terapéutico no se conoce con exactitud, aunque el avance experimentado durante la última década en el conocimiento de las bases celulares y moleculares de la respuesta alérgica ha contribuido a entender mejor el modo de actuación.
Los enfermos que reciben ITE modifican específicamente su reactividad frente al alergeno. Esto se traduce en una disminución de la reactividad tanto en pruebas cutáneas como en provocaciones nasales, bronquiales y oculares y en una mejor tolerancia del paciente a la exposición natural con el alergeno. Estos cambios, objetivables clínicamente se deben a las modificaciones que la IT induce a nivel de la respuesta inmunológica humoral y celular frente al alergeno. Los trabajos iniciales se centraron en los cambios inducidos en los anticuerpos circulantes y las células efectoras. Estudios más recientes sugieren que estos cambios son secundarios a la influencia de la IT en la respuesta de la célula T al alérgeno.
A) Cambios humorales
En las fases iniciales del tratamiento se observa un aumento en las concentraciones séricas de IgE alergeno-específica, para producirse posteriormente una disminución gradual de los mismos hasta valores generalmente por debajo de los existentes inicialmente. No se ha podido establecer una correlación entre los cambios en los niveles de IgE y la mejoría clínica del paciente, de hecho se observa pérdida de reactividad cutánea coincidiendo con el aumento de la IgE especifica en suero.
Más llamativos son los cambios que se producen a nivel de la IgG. A medida que la inmunización progresa, la concentración de IgG4 alergeno especifica suele aumentar muy significativamente en función de la dosis acumulada de antígeno administrado. En el caso de la IT con veneno de himenópteros los aumentos de IgG4 se han asociado con la perdida de reactividad cutánea frente al alergeno y con la mejoría clínica del paciente. Se han propuesto diversos mecanismos para explicar el papel beneficioso de los anticuerpos IgG. La hipótesis más extendida es que la IgG4 actuaría como un anticuerpo bloqueante impidiendo la unión del alergeno a la IgE especifica que se encuentra sensibilizando al mastocito. Esta teoría ya fue postulada en los años 30, al comprobar que el suero procedente de pacientes tratados con IT bloqueaba la reactividad del suero de pacientes alérgicos no tratados, en experimentos de transferencia pasiva cutánea.
Sin embargo, en el caso de la IT con neumoalergenos no se ha podido demostrar con claridad la correlación entre los aumentos en la IgG4 y la mejoría clínica del paciente, ya que los estudios son contradictorios. Es más, en las pautas ultrarápidas con venenos donde las dosis de mantenimiento se alcanzan en 1-2 días, la tolerización a altas dosis del alergeno se produce mucho antes de que se pueda objetivar ningún cambio a nivel sérico. Así pues, la inducción de anticuerpos bloqueantes como la razón principal para explicar el efecto beneficioso de la IT parece controvertida.
B) Cambios celulares
1. Linfocito T
Las principales características de la respuesta alérgica inflamatoria son la activación de mastocitos y basófilos dependiente de IgE y la eosinofilia tisular. Tanto para la producción de IgE como para la activación de mastocitos y eosinófilos se requiere la presencia de una serie de citoquinas producidas por los linfocitos T, y se sabe el papel fundamental que estos linfocitos juegan en el desarrollo de toda la respuesta alérgica.
Diversos estudios han demostrado la existencia de dos subpoblaciones distintas de linfocitos T CD4+ (T helper) en base al patrón de citoquinas que secretan. Los linfocitos Th1 producen IFN-( IL-2 y TNF-$ y son las principales efectoras de las respuestas mediadas por fagocitos que se dan principalmente en las infecciones por parásitos intracelulares. Por otra parte las células Th2 producen IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, y son responsables de las respuestas de anticuerpos incluyendo la producción de IgE. Existe una dicotomía entre ambas subpoblaciones de Th, ya que las citocinas Th2 (IL-4, IL-10) inhiben la actividad funcional de Th1 y viceversa, las citocinas Th1(IFN-( ) inhiben la actividad Th2.
Durante la respuesta alérgica se produce una polarización de la respuesta hacia un fenotipo Th2 con secreción de IL-4 e IL-13 que inducen el switch hacia IgE, IL-5 que es un factor quimiotáctico y de activación para eosinófilos e IL-10 e IL-3 que junto con la IL-4 estimulan a los mastocitos y basófilos. Existe una asociación bien establecida entre la producción de citoquinas Th2 y la patología alérgica y la producción de citoquinas Th1 con "respuestas protectoras" no atópicas.
Cada vez son mayores las evidencias de que la ITE podría actuar modificando la respuesta del linfocito T ante posteriores estímulos alergénicos naturales. Es lógico que el éxito de la IT pueda estar asociado con un cambio en la producción IFN-( /IL-4, ya sea como consecuencia de un descenso de las respuestas Th2 o un aumento de las Th1. Se dispone actualmente de numerosos datos que apoyan que esto pueda ocurrir así. Los linfocitos T de individuos sensibilizados tanto a ácaros como a polen y que han sido tratados con IT producen menos IL-4 tras su estimulación in vitro con el alergeno que los individuos no tratados. La IT reduce la producción de IL-4 a niveles semejantes a los producidos por células T de individuos no alérgicos. Por otra parte, se ha descrito que tras la IT se produce una disminución de la respuesta tardía a nivel cutáneo y de la mucosa nasal, que se acompaña de una disminución en el número de eosinófilos y de linfocitos CD4+ reclutados. Paralelo a estos cambios se produce un aumento en las subpoblaciones de células CD4+ que expresan mRNA para IFN-( , incrementos que se correlacionan con la disminución en la sintomatología y en los requerimientos de medicación del paciente. Estos hechos sugieren que las respuestas Th1 aumentadas pueden ser protectoras. Parece que el mecanismo que subyace tras este cambio es la producción local de IL-12, citoquina capaz de promover y mantener respuestas Th1 durante la IT.
Resultados similares se han observado en los tratamientos de desensibilización con veneno de avispa en los que se ha descrito una disminución en la producción de citoquinas Th2 (IL-4, IL-5), paralelo a un aumento en la secreción de citocinas tipo 1(IFN-( ).
Las razones de este cambio en el patrón de respuesta se desconocen, aunque parecen ir ligadas al diferente tipo de inmunización en cada caso (natural frente a IT). La exposición natural ocurre generalmente por inhalación vía mucosa mientras que el tratamiento con IT implica la administración subcutánea. Además, la concentración de antígeno que se suministra durante la IT es mucho mayor que en su exposición natural. Se ha sugerido que estas diferencias podrían implicar cambios en la presentación antigénica y/o en la producción de ciertas citoquinas necesarias para generar respuestas Th2 (IL-4) o Th1 (IL-12). En este sentido, estudios in vitro indican que el tipo de célula presentadora en uno y otro caso depende de la concentración de alergeno disponible. Así, a mayor concentración la presentación la realizarían células inductoras de respuestas Th1 y viceversa. Como la concentración de alergeno en su exposición natural es relativamente baja se favorecería la respuesta Th2. Por el contrario altas dosis de alergeno administrado de forma local podrían favorecer respuestas Th1 observadas tras la IT. Actualmente se discute sobre si este cambio ocurre como consecuencia de la falta de respuesta inmune específica para el alergeno de las células Th2/Th0 (anergia) o se debe a la regulación de una subpoblación distinta de células Th0/Th1 (desviación inmune).
2. Células efectoras
La ITE también actúa a nivel de las células efectoras de la respuesta alérgica (mastocitos, eosinófilos) reduciendo el reclutamiento de células inflamatorias su activación y la liberación de mediadores.
En el caso de los mastocitos se ha observado la reducción en el número de estas células en la mucosa nasal y en el epitelio tras la IT con neumoalergenos. También se ha visto un descenso de los niveles de histamina y PGE2 presentes en las secreciones nasales después de la provocación con el alergeno. Así mismo, varios trabajos han descrito la disminución en la producción HRF (factores liberadores de histamina) en pacientes tratados con IT, disminución que se ha asociado con la mejoría clínica de los mismos.
De igual forma se han descrito inhibiciones en el incremento estacional de eosinófilos y en la actividad quimiotáctica de los mismos en sangre periférica y liquido de lavado broncoalveolar tras la IT, así como disminuciones en el número de estas células que infiltran la mucosa nasal durante la estación polínica. Tras la IT con polen de abedul se ha observado una disminución de la hiperreactividad bronquial paralela a la reducción de los niveles plasmáticos de ECP (proteína catiónica del eosinófilo) y que se correlaciona con la mejoría clínica de los pacientes. Gran parte de los efectos de la IT sobre los eosinófilos son el resultado de las modificaciones descritas a nivel de la célula T, ya que se altera la producción de citoquinas como IL-5 que directamente participan en la activación de estas células.
Efectos clínicos de la inmunoterapia
Rinoconjuntivitis
Varios estudios previos realizados con extractos acuosos han mostrado resultados satisfactorios en la fiebre del heno provocada por pólenes de ambrosía, abedul, y gramíneas. También fue efectiva la IT con nuevos extractos estandarizados de abedul, gramíneas y ácaros. La mayor parte de pacientes con rinitis, presentan conjuntivitis como parte de la afección, que también mejora. La Figura (Fig. 65) muestra la puntuación de síntomas y el uso de la medicación durante la estación del polen en pacientes con rinoconjuntivitis sensible al polen de ambrosía.
Asma
Sin duda, el tratamiento con IT para el asma por polen, ofrece una buena protección clínica a los pacientes alérgicos al polen de gramíneas y abedul.
En el asma por ácaros los resultados también son favorables siempre que la selección de pacientes sea correcta y los extractos usados tenga una concentración adecuada (Fig. 69). J Bousquet recomienda en el asma por ácaros, el tratamiento con IT, únicamente en asmáticos monosensibilizados por ácaros, sin otras complicaciones por alergias perennes, o intolerancia a la aspirina, preferentemente menores de 50 años, y con FEV1 (tras medicación) > 70% del teórico.
En la sensibilidad a los epitelios de animales, se ha conseguido un buen efecto protector en el asma por gatos, aunque sigue siendo imprescindible quitar la mascota de la casa (Fig. 66)
Se han completado con éxito algunos estudios con hongos de Cladosporium y Alternaria , pero se recomienda seguir unas ciertas precauciones, ya que la seguridad a largo plazo no esta clara y pocos hongos están bien caracterizados.
Anafilaxia por venenos
La inmunoterapia con veneno ha tenido un uso documentado desde 1974, tras muchas décadas de IT inefectiva con extractos de cuerpo entero. La alta efectividad del tratamiento con veneno se produce en particular en niños alérgicos a las avispas (98-100% de éxitos), y en menor grado en adultos alérgicos a abejas (58-87%) (Fig. 67)
Indicaciones
Se recomienda seguir criterios estrictos en la selección de pacientes para inmunoterapia. Es necesaria una evidencia clara que confirme la enfermedad mediada por IgE. Un único procedimiento diagnóstico no suele ser suficiente, sino que debe realizarse una investigación alergológica amplia; la historia clínica debe ser compatible con la sensibilización encontrada, las pruebas cutáneas realizadas con procedimientos estandarizados deben ser claramente positivas, en su defecto puede determinarse la presencia de anticuerpos específicos IgE (RAST). En casos poco claros, se debe ampliar el estudio con pruebas de provocación en el órgano específico (bronquios, fosas nasales, conjuntiva ocular) que confirmen definitivamente la afección mediada por IgE.
Los pacientes deben ser informados de las ventajas y desventajas de este método de tratamiento.
La recomendaciones siguientes constituyen las indicaciones actualmente reconocidas para la inmunoterapia
Alergia a venenos de himenopteros:
Esta es una indicación absoluta. Los pacientes aceptados para la IT son los niños con reacciones graves (anafilaxia o edema de laringe) y adultos con reacciones sistémicas graves, moderadas (broncoespasmo) o leves (urticaria). Tras la confirmación mediante una prueba cutánea positiva al veneno y RAST, estos pacientes deben ser tratados con IT. A pesar de que un gran número de pacientes no presentaran una reacción sistémica en una segunda picadura, no es posible hacer una selección de pacientes de riesgo. El riesgo de picadura repetida debe ser considerado en grupos de pacientes altamente expuestos, como colmeneros o granjeros. Se debe alertar a los pacientes con reacciones locales extensas y/o débiles reacciones sistémicas pare que eviten picaduras, proporcionándoles un tratamiento de urgencia a base de jeringa precargada para uso subcutáneo de adrenalina (0,3-0,5 mg).
Alergia a los pólenes:
La IT está claramente indicada en casos de rinoconjuntivitis moderadas o intensas en donde el tratamiento farmacológico con antihistamínicos y corticoides tópicos ha sido insuficiente al menos durante las últimas dos estaciones.
Está indicada en pacientes con rinitis estacionales leves, pero persistentes (3-6 meses) debido a que en su área geográfica existen polinizaciones prolongadas (por ejem. gramíneas, Parietaria ).
Obviamente la IT está también indicada cuando la polinosis cursa con síntomas de asma bronquial, que le obliga al paciente a usar un gran numero de fármacos.
En un estudio multicéntrico Europeo dirigido por el Dr. Dreborg, ha podido evidenciarse que la inmunoterapia contra gramíneas o Betula durante 3 años, previene en los niños con rinitis estacional el desarrollo de asma bronquial durante al menos los 5 años siguientes. Por esta razón el autor aconseja la inmunoterapia en las fases iniciales de la sensibilización a pólenes. (Fig. 71)
En pacientes polisensibilizados a pólenes (habitual en Madrid) es importante seleccionar sólo el polen o pólenes clínicamente más relevantes para evitar vacunas con poca potencia, lo cual puede conseguirse de forma eficaz usando el ALEX.
Alergia a los ácaros del polvo doméstico:
La IT parece ser efectiva en la rinitis por ácaros y puede usarse en el asma perenne, cuando los ácaros son los únicos agentes causales. En los niños monosensibilizados a ácaros, la inmunoterapia no sólo les reduce los síntomas y consumo de medicación sino que les previene de futuras sensibilizaciones a otros neumoalergenos (Fig. 70)
Alergia a epitelios de animales:
La línea principal de tratamiento es la evitación del alergeno, sin embargo en algunos casos es aceptable la IT, en pacientes con alergia ocupacional de cuyo trabajo depende su subsistencia, o bajo circunstancias sociales especiales, como es el caso de niños (con rinitis sin asma) emocionalmente ligados a un animal. Puede también estar indicada en pacientes con asma por alergia al gato, que persiste, a pesar de haber quitado la mascota de casa.
Alergia a Hongos:
A pesar de unos pocos estudios positivos, la IT solo puede aceptarse en casos excepcionales de monosensibilización.
Inmunoterapia práctica
Recomendaciones para la administración de inmunoterapia
La inmunoterapia debe ser indicada sólo por un especialista en alergología.
La dosis de iniciación necesarias hasta alcanzar la dosis de mantenimiento deben ser administradas por el especialista en alergología o miembro de su equipo. Las dosis de mantenimiento deben ser administradas idealmente por el especialista en alergología o en su defecto por el médico general, pero en estrecha colaboración con el especialista. En este último caso, el especialista debe realizar un control del paciente al menos una vez al año para evaluar la eficacia de la misma.
Tanto los médicos como las enfermeras que administran inmunoterapia deben recibir información regular acerca de los últimos avances de la inmunoterapia y estar apropiadamente formados en las técnicas de administración y supervisión de las dosis de los extractos hiposensibilizantes así como en el reconocimiento y tratamiento inmediato de las reacciones secundarias a la inmunoterapia.
Las enfermeras que administran inmunoterapia deben de estar bajo la supervisión de un médico.
Información para el paciente
Cuando el médico decide prescribir inmunoterapia a un determinado paciente es muy importante que éste reciba una información puntual tanto verbal como escrita acerca de la eficacia y seguridad de la inmunoterapia así como la duración del tratamiento y precauciones que deben ser adoptadas. Esta información debe centrarse en cinco puntos:
• La inmunoterapia es un tratamiento cuyo objetivo es incrementar la tolerancia clínica del paciente a un alergeno relevante, mediante la administración de inyecciones crecientes del alergeno.
• La inmunoterapia es administrada durante el periodo de iniciación, mediante inyecciones que pueden ser: diarias, semanales o bisemanales. Una vez alcanzada la dosis óptima de mantenimiento, éstas inyecciones se administrarán en intervalos de 30 a 60 días durante un mínimo de 3 años.
• La inmunoterapia no sustituye a las medidas de evitación de alergenos y medicación antialérgica durante su inicio.
• La inmunoterapia puede producir reacciones graves debido a que se está inyectando sustancias alergénicas en personas sensibilizadas a ellas. Estas reacciones graves llamadas anafilaxias sólo aparecen en los 30 minutos siguientes a la inyección y con una frecuencia de 1 por cada 11.000 inyecciones. En la mayoría de los casos se revierten con facilidad, si se administra sin demora (menos de 3 minutos) adrenalina parenteral, de ahí la necesidad de administrarse este tratamiento siempre bajo supervisión médica (consulta del alergólogo o unidad de inmunoterapia).
• El paciente puede también presentar reacciones hasta las cuarenta y ocho horas siguientes a la administración. Aunque en general éstas no suelen revertir gravedad, el paciente debe de informar de ellas al médico y/o enfermera que le está administrando el extracto.
Es muy importante que los pacientes que sufren de asma bronquial tomen regularmente su tratamiento medicamentoso, especialmente el día de la administración de la dosis.
A los pacientes se les deben de medir el peak flow antes y 30 minutos después de cada inyección.
La inyección no debe ser administrada si el peak flow está por debajo del 80% con respecto a su valor normal.
También debe ser pospuesta la administración si el paciente presenta signos de una infección respiratoria viral reciente, en caso de una mayor exposición a alergenos o si ha olvidado tomar su tratamiento medicamentoso regular.
Es imprescindible que el paciente espere en la consulta del médico durante los treinta minutos siguientes a la inyección y ha de ser instruido para que indique inmediatamente cualquier síntoma que aparezca durante ese periodo. El lugar de la inyección deberá ser inspeccionado tras esa media hora, antes de que el paciente abandone la consulta. También será instruido para que consulte al médico en caso de sufrir una reacción tardía seria. El paciente deberá ser advertido que durante el día de la inyección no deberá realizar ejercicios físicos intensos, tomar baños prolongados con agua caliente o estar muy expuesto a alergenos relevantes (especialmente animales domésticos).
Los pacientes deben llevar consigo su medicación broncodilatadora (inhalador ß2 agonista). Las vacunas contra enfermedades infecciosas deben ser separadas durante un periodo de al menos siete días respecto a las inyecciones de inmunoterapia.
Técnica y supervisión de las inyecciones
Técnica y supervisión antes de la inyección
El paciente deberá ser evaluado antes de cada dosis. Esta evaluación incluirá información acerca de:
• Infecciones respiratorias presentes.
• Enfermedades actuales
• Vacunaciones recientes
• Medicación tomada en los últimos tres días.
• Cambios recientes en la medicación (especialmente fármacos antialérgicos).
• Fármacos nuevos (especialmente ß bloqueantes, inhibidores del ECA y AINE).
• Gravedad de los síntomas de alergia en los últimos 4-7 días.
• Historia de una reacción tardía con la última inyección incluyendo tipo y severidad (inflamación y eritema local, reacciones sistémicas, necesidad de un tratamiento antialérgico adicional).
• Historia de un aumento de la exposición a alergenos relevantes, especialmente a animales de pelo o alimentos.
• Gravedad de la dermatitis atópica.
• Embarazo.
En todos los pacientes con asma antes de la inyección se les deberá realizar una medición del peak flow y en caso necesario también un examen físico.
Debe apuntarse el tipo de extracto alergénico que se va a administrar, valor del peak flow antes de la inyección, número de referencia del lote, concentración y volumen del vial inyectado, fecha, hora y lugar de la inyección. Antes de la inyección debe comprobarse el número de lote, concentración y fecha de expiración.
El extracto alergénico debe ser almacenado, manejado e inyectado de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Antes de administrar la inyección debe de asegurarse que se dispone de los medio necesarios (adrenalina etc.) para tratar una posible reacción anafiláctica.
Técnica y supervisión durante la inyección
Las inyecciones deberán ser administradas subcutáneamente poniendo especial cuidado para evitar que éstas sean administradas por vía intradérmica, intramuscular o intravenosa.
Deberán de utilizarse jeringas graduadas de un ml (tuberculina). El lugar de la inyección será en el lateral externo del brazo o en la parte dorsal del antebrazo.
El ángulo de la inyección deberá ser de 40º, los extractos liofilizados deberán ser completamente reconstituidos y deben de evitarse la presencia de burbujas de aire. Deberá aspirarse firmemente con el émbolo para asegurarnos que no hemos inyectado un vaso, en caso de ser inyectados volúmenes grandes, convendría repetir esta operación al menos dos veces. En el caso de tener que realizar inmunoterapia con más de un alergeno es preferible que los alergenos se administren separadamente, evitando por tanto mezclas de diferentes alergenos en el mismo extracto. De esa manera si el paciente está muy sensibilizado a un determinado alergeno, éste no interferirá en la dosis optima que pueda alcanzarse con el otro(s).
Cuando dos o más extractos deben ser inyectados en el mismo día, es preferible que las inyecciones se pongan en diferentes brazos y a intervalos de 30 minutos para facilitar la interpretación de una posible reacción sistémica inmediata. No obstante si el paciente sufre de un asma grave o moderado-grave es recomendable que los extractos (en caso de tener que recibir más de uno) se administren en días separados.
Técnica y supervisión después de la inyección
El paciente será instruido para informar inmediatamente de cualquier síntoma que aparezca durante el periodo de observación. Después de la inyección el paciente será supervisado por la enfermera o médico en la consulta u hospital al cabo de al menos 30 min. Tras esa media hora debe de apuntarse el peak flow del paciente y la presencia de una eventual reacción local antes de que éste abandone la consulta.
Los niños deberán ser supervisados por un adulto durante las primeras horas siguientes a la inyección, para evitar que en caso de que éste sufriera una reacción seria se asustara y no solicitara la ayuda adecuada.
Los pacientes deben ser informados que tienen que evitar el contacto con alergenos relevantes y evitar el ejercicio físico intenso durante el día de la administración del extracto. En el caso de que el paciente presentara efectos secundarios, el médico deberá tratar éstos inmediatamente, con la medicación adecuada y hasta que los síntomas hayan remitido completamente. El reconocimiento y tratamiento adecuado de éstos síntomas es la mejor forma de evitar que éstas puedan progresar hacia reacciones más graves amenazantes de la vida.
El médico deberá escribir en el apartado observaciones, el tipo y gravedad de los síntomas y signos producidos por la inyección así como la hora de comienzo y finalización de los mismos. Deberá enfatizarse en su carácter local o sistémico, gravedad y tratamiento necesario para remitirla. Deberá así mismo apuntarse la dosis y vial administrado. En el caso de que el paciente sufra una reacción amenazante de la vida ésta será comunicada a las autoridades nacionales pertinentes así como al Subcomité de Inmunoterapia de la EAACI. El paciente será también instruido ante la eventualidad de una reacción tardía sistémica.
Prevención de los efectos secundarios
Para disminuir el riesgo de efectos secundarios producidos por la administración del extracto, es necesario evaluar al paciente antes de la administración de la inyección. Se pondrá particular atención en caso de una historia de exposición incrementada a alergenos relevantes, infecciones bacterianas o virales, administración de fármacos el día de la inyección que incrementen el riesgo de la inmunoterapia (especialmente en pacientes asmáticos), historia reciente de asma inducido por el ejercicio o incremento de la necesidad de medicación antialérgica.
Deberá de ponerse un cuidado especial para evitar confusiones con la correcta identificación de los extractos de los pacientes, concentración de los viales y volumen de las dosis.
En nuestro centro hemos colaborado en el desarrollo de un programa informático para incrementar la seguridad en la administracción de los extractos.
En algunos centros se administran de forma profiláctica antihistamínicos antes de la inyección, para evitar la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios. En un estudio realizado a doble ciego y controlado con placebo pudo objetivarse que el pretratamiento con terfenadina redujo las reacciones cutáneas pero no los síntomas respiratorios y/o cardio-vasculares secundarios a la administración de inmunoterapia con veneno de abeja. Por tanto tales pretratamientos necesitan de una mayor evaluación antes de ser recomendados de una forma general.
Tratamiento de las reacciones
Tratamiento de las reacciones leves y moderadas
Las reacciones leves incluyen la inflamación local, la urticaria leve o la rinitis y éstas pueden requerir de un tratamiento antihistamínico por vía oral o parenteral. Las inflamaciones locales grandes pueden ser tratadas eficazmente con bolsas de hielo o corticoides tópicos. En el caso de obstrucciones bronquiales inmediatas leves o moderadas especialmente cuando éstas aparecen en pacientes tratados con extractos retardados, es aconsejable utilizar no solamente ß2 agonistas sino también corticoides orales para prevenir reacciones tardías.
Algunos centros, en caso de obstrucciones bronquiales graves (FEV1 < 50% del valor teórico) prefieren usar adrenalina en inhalación.
Los pacientes con urticaria deben ser observados atentamente por si esto fuera el inicio de una reacción más grave.
Tratamiento de las reacciones graves
Las reacciones anafilácticas pueden progresar rápidamente, pudiendo producir la muerte en cuestión de pocos minutos. Los signos y síntomas iniciales de una anafilaxia incluyen prurito de las palmas y cuero cabelludo, eritema intenso de la piel, hiperemia conjuntival y tos. Estos síntomas pueden seguirse rápidamente de edema de laringe, asma grave, hipotensión y shock.
La adrenalina por vía subcutánea o intramuscular debe ser inyectada inmediatamente y el paciente debe ser colocado en posición supina. Debe cogerse una vía intravenosa y administrarse líquidos rápidamente.
Deben administrarse corticoides y antihistamínicos y ocasionalmente también fármacos antiasmáticos y oxígeno. En algunos pacientes puede ser útil la inyección local de adrenalina en el lugar de la administración del extracto junto con la aplicación de un torniquete.
En algunos casos de reacciones anafilácticas, puede ser requerido más de una inyección de adrenalina. Ante la eventualidad de una deficiente circulación periférica y una falta de respuesta a la adrenalina subcutánea o intramuscular pudiera ser necesaria la administración de adrenalina diluida por vía intravenosa. Los pacientes deben mantenerse en observación en el hospital durante al menos las 24 horas siguientes a la reacción, ante la posibilidad de una reacción anafiláctica tardía.
Guía para el tratamiento de las reacciones en adultos
Reacciones locales grandes:
Más de 12 cm en los 30 min. Antihistamínicos orales, bolsas de hielo o corticoides tópicos.
OBSERVAR DURANTE 60 MIN.
Rinitis:
Antihistamínicos orales.
OBSERVAR DURANTE 60 MIN. REPETIR EL PEAK FLOW.
Reacciones sistémicas (urticaria, angioedema o asma):
Adrenalina (1mg. /ml), (0.3-0.5 mg vía S.C.o I.M.).
Adrenalina (1mg/ml) en el lugar de la inyección (0.2-0.5 mg).
Comprobar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
Coger vía intravenosa con salino.
Antihistamínico oral o Clemastina (1mg/ml) 1-2 mg I.V.
Corticoides orales o parenterales.
En caso de obstrucción bronquial:
Leve-moderada:
ß2 agonista inhalado. Grave (FEV1 < 50%):
Adrenalina inhalada (especialmente si hay signos de edema de laringe y/o lengua) 0,5 ml Adrenalina 1:1000 + 2,5 ml de salino (0,9%) aplicado con nebulizador (por ejem. DeVilbiss 646) o bien Adrenalina en spray hasta 10 puffs.
ß2 agonista (0.5 mg/ml) 0.25-0.5 mg I.V. y/o
Teofilina (22 mg/ml) 200-400 mg I.V. (15 min.)
PRECAUCION: en pacientes en tratamiento con teofilina retard.
CONSIDERAR HOSPITALIZACION.
Shock anafiláctico:
Adrenalina 1:1000 (1mg/ml) 0.5-0.8 mg. Administrado I.M., excepcionalmente 0.3-0.5 mg I.V. (poner lentamente, 0.1 mg/minuto, usando adrenalina 1:10.000).
Puede ser repetida a los 5-15 min.
Colocar al paciente en Trendelenburg.
Comprobar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
Coger vía intravenosa con salino.
Sueros y expansores del plasma, sí indicado.
Oxigeno 5-10 l/min.
Torniquete proximal.
Adrenalina (1mg/ml) 0.2-0.5 mg. en el lugar de la inyección.
Dexclorfeniramina maleato (5 mg/ml) 5-10 mg. I.V. (Este no debe ser el primero ni único tratamiento).
Metil-prednisolona 80-120 mg/ I.V.
Si obstrucción bronquial:
ß2 agonista (0.5 mg/ml) 0.25-0.5 mg I.V. y/o
Teofilina (22 mg/ml) 200-400 mg I.V. (15 min.)
PRECAUCION: en pacientes en tratamiento con teofilina retard.
Los pacientes que toman betabloqueantes o IECA que no responden al tratamiento habitual, deben ser tratados con glucagón:
A) IM, IV bolos (1mg/ml) poner 0,5-1 mg. Repetir cada 5-15 minutos.
B) IV perfusión cont. poner 5 mg en 250 ml SG 5% (20 µg/ml) y pasar 15 µg/min y ajustar según respuesta.
HOSPITALIZACION SIEMPRE NECESARIA DEBIDO AL RIESGO DE UN SHOCK TARDIO.
Guía para el tratamiento de las reacciones en niños
Reacciones locales grandes:
Más de 6 cm en los 30 min.
Antihistamínico oral, bolsa de hielo o corticoide tópico.
OBSERVAR DURANTE 60 MIN
Rinitis:
Antihistamínico oral.
OBSERVAR DURANTE 60 MIN. Y REPETIR EL PEAK FLOW.
Reacciones sistémicas (urticaria, angioedema o asma):
Adrenalina (1mg. /ml)
0-2 años: 0.2 mg
2-4 años: 0.3 mg
4-14 años: 0.4 mg
vía S.C.
Adrenalina (1mg/ml) en el lugar de la inyección (0.1-0.4 mg).
Comprobar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
Coger vía intravenosa con salino.
Antihistamínico oral o dexclorfeniramina maleato IM (5 mg/mL)
0,2 ml por cada 10kg de peso
Corticoides orales o parenterales.
En caso de obstrucción bronquial:
Leve-moderada:
ß2 agonista inhalado. Grave (FEV1 < 50%):
Adrenalina inhalada (especialmente si hay signos de edema de laringe y/o lengua) 0,3 ml Adrenalina 1:1000 + 2,5 ml de salino (0,9%) aplicado con nebulizador (por ejem. DeVilbiss 646) o bien Adrenalina en spray hasta 5 puffs.
ß2 agonista (0.5 mg/ml)
1-6 años: 0.05-0.1 mg IV
> 6 años: 0.2-0.4 mg IV
y/o Teofilina (22 mg/ml) 2.5 mg/kg. peso I.V. (15 min.)
PRECAUCION: en pacientes en tratamiento con teofilina retard.
CONSIDERAR HOSPITALIZACION.
Shock anafiláctico:
Adrenalina (1mg/ml)
0-2 años: 0.2 mg
2-4 años: 0.3 mg
4-14 años: 0.4 mg vía I.M. excepcionalmente I.V.
Puede ser repetida a los 5-15 minutos.
Colocar al paciente en Trendelenburg.
Comprobar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
Coger vía intravenosa con salino.
Sueros y expansores del plasma, sí indicado.
Oxigeno 5-10 l/min.
Torniquete proximal.
Adrenalina (1mg/ml) 0.1-04 mg en el lugar de la inyección.
Dexclorfeniramina maleato IM (5 mg/mL) 0,2 mL por cada 10 kg de peso (Este no debe ser el primero ni único tratamiento).
Metil-prednisolona 10 mg/kg. I.V.
Si obstrucción bronquial:
ß2 agonista (0.5 mg/ml) 0.25-0.5 mg I.V.
1-6 año: 0.05-0.1 mg IV
> 6 años: 0.2-0.4 mg IV
y/o Teofilina (22 mg/ml) 2.5 mg/kg. peso I.V. (15 min.).
PRECAUCION: en pacientes en tratamiento con teofilina retard. HOSPITALIZACION SIEMPRE NECESARIA DEBIDO AL RIESGO DE UN SHOCK TARDIO.
Pautas de dosificación
La mayoría de las pautas consisten en la administración de dosis a intervalos de una o dos semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento que se administrará a intervalos de uno o dos meses. Para la inmunoterapia convencional son preferidas las preparaciones depot. En situaciones especiales (pautas rush o cluster) deben ser utilizados por el contrario extractos acuosos. Varias pautas han sido usadas para alcanzar la dosis individual de mantenimiento basándose la mayoría en la duplicidad de la dosis anterior.
Numeroso estudios han presentado claramente que las dosis bajas de inmunoterapia no son suficientes para conseguir una eficacia clínica considerable. Sin embargo las dosis muy altas incrementan el riesgo de reacciones secundarias amenazantes de la vida. Idealmente la dosis de mantenimiento a conseguir, debe ser la más alta que tolere el paciente sin producirle efectos secundarios (dosis óptima). Basándonos en el contenido de alergenos mayoritarios purificados esta dosis oscila entre 5-20 µg.
La dosis óptima de mantenimiento puede ser menor o mayor que la recomendada por el fabricante, por tanto la pauta dada por el fabricante debe ser utilizada sólo como una guía general. En pacientes muy sensibles ésta debe ser modificada incluyendo repetición de dosis y/o menor rapidez en los incrementos. Los pacientes muy sensibles pueden necesitar dosis de iniciación más diluidas.
Modificación de las dosis
La dosis a administrar puede ser pospuesta, repetida (última dosis) o reducida. Las siguientes guías pueden ser recomendadas, pero es de especial importancia ajustar la dosis en función de la sensibilidad individual del paciente.
• No poner la dosis (posponer):
1.- Infección del tracto respiratorio en la última semana. Enfermedad con síntomas sistémicos en los últimos 3-4 días.
2.- Cuando el peak flow ha caído un 20% con respecto a los valores habituales.
3.- Cuando hay un deterioro reciente del asma.
4.- En pacientes con agudización de la dermatitis atópica.
5.- En caso de tratamiento con ß bloqueantes.
• Repetir la última dosis:
1.- En caso de reacciones locales inmediatas grandes. - Adultos > 5 cm. - Niños < 12 años >3 cm.
2.- Reacciones locales tardías grandes. - Por encima de 8 cm o menores si son molestas para el paciente.
3.- Cuando ha habido un incremento demasiado largo en el intervalo de las inyecciones.
• Reducción de dosis:
1.- Reacciones sistémicas (inmediatas o tardías).
2.- Incremento en la exposición ambiental a alergenos (tratamiento coestacional). Los recuentos de pólenes altos pueden ser consultados en www.polenes.com
3.- Cuando cambiamos un nuevo lote de un extracto no estandarizado.
La magnitud de la reducción de la dosis es dependiente de la gravedad de la reacción. Generalmente la seguridad del paciente es el aspecto más importante y es preferible la reducción de la dosis ante situaciones dudosas.
Otras formas de administración:
Las vacunas alergénicas pueden ser administradas por otras vías diferentes a la parenteral (inyecciones), tales como por vía nasal y sublingual. La desventaja de las primeras es que dan lugar a un porcentaje bastante alto de reacciones nasales lo que dificulta su administración. La desventaja de las sublinguales es que su administración es casi diaria (días alternos) en lugar de mensual (subcutánea), lo que origina una peor cumplimentación, con una tasa de abandonos muy alta (un 80% a los 3 años). A diferencia de las parenterales, no existen "formulaciones en polivacuna", que permitan tratar simultáneamente 3 fuentes de alérgenos diferentes, algo muy habitual entre los pacientes con polinosis de Madrid. Además la eficacia de la sublinguial es inferior a la parenteral con una relación coste eficacia peor.