Introducción a la Rinitis Alérgica Perenne
Es una enfermedad caracterizada por la presencia de síntomas nasales, debidos a una inflamación de la mucosa nasal, producida a su vez por una reacción alérgica local. A diferencia de la rinitis estacional los síntomas son recurrentes y casi continuos a lo largo de todo el año. Los alergenos responsables más importantes son sustancias inhalantes procedentes de los ácaros del polvo doméstico, saliva, epitelios u orina de animales (gatos, perros, hamsters) y algunas especies de hongos atmosféricos.
Menos frecuentemente puede ser debido a alergenos ocupacionales (Consultar Asma Ocupacional en la opción Enfermedades). Las infecciones respiratorias (que afectan con mayor frecuencia a estos pacientes) y los irritantes (humo del tabaco..) tienden a agravar el cuadro. Algunos pacientes pueden, además, ser alérgicos a pólenes produciéndose entonces exacerbaciones estacionales de sus síntomas perennes.
Manifestaciones Clínicas de la Rinitis Alérgica Perenne
La edad de comienzo suele ser en la infancia y en la juventud. Los síntomas son perennes, en general no muy severos debidos a una exposición a un alergeno ambiental en concentraciones bajas pero constante. La obstrucción nasal puede ser el único síntoma o el síntoma predominante (Fig. 20). También puede haber estornudos en salvas, prurito nasal ocular y ótico, hidrorrea y goteo postnasal que puede dar lugar a un continuo carraspeo y tos crónica. Pueden presentarse también, aunque con menor frecuencia, cefaleas frontales, sinusitis, hipoacusia, otitis media trasudativa, anosmia, ageusia y epistaxis recurrentes. La obstrucción nasal persistente puede dificultar el descanso nocturno, pudiendo inducir hipersomnia diurna e incluso SAOS.
En el examen físico puede encontrarse un ensanchamiento de la sección media de la nariz, una mucosa nasal edematosa y pálida con secreción acuosa y raramente pólipos. Un pliegue nasal transverso (patognomónico) debido al saludo alérgico (frotarse la nariz hacia arriba para aliviar el prurito). Círculos oscuros bajo los ojos "ojeras alérgicas". Hipertrofia de los folículos linfoides de la pared faríngea posterior. La respiración bucal produce sequedad de lengua y garganta y cuando es persistente, puede dar lugar en niños afectados desde muy jóvenes, paladar ojival y maloclusión dental.
Clínicamente se observa una buena respuesta al CGDS y/o esteroides. Es frecuente la presencia de antecedentes familiares y/o personales de atopia.
Diagnóstico de la Rinitis Alérgica Perenne
Las pruebas cutáneas positivas concordantes con la historia clínica nos dan el diagnóstico. Si no se pueden realizar pruebas cutáneas puede utilizarse RAST o ELISA-CAP, o aún mejor el ALEX para detectar IgE sérica específica + contra el o los alergenos sospechosos. Una eosinofilia superior al 10% en el frotis nasal apoya el diagnóstico. Puede haber un engrosamiento de la mucosa maxilar aunque en general las alteraciones radiológicas son ligeras. En casos dudosos se puede corroborar el diagnóstico mediante la realización de provocaciones nasales con el o los antígenos incriminados.
Diagnóstico Diferencial de la Rinitis Alérgica Perenne
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las rinitis colinérgicas, intrínsecas, infecciosas recurrentes, medicamentosa (abuso de vasoconstrictores tópicos, cocaína, reserpina, inhibidores de ECA), rinitis de embarazo, rinitis por anticonceptivos, cuerpos extraños, obstrucción física (desviación septal, hipertrofia de adenoides, atresia de coanas), rinorrea de líquido cerebroespinal, tumores nasofaríngeos e hipotiroidismo.
Tratamiento de la Rinitis Alérgica Perenne
1) Lo primero es procurar disminuir o eliminar del ambiente del paciente (si es posible) la fuente de alergenos responsables (ver neumoalergenos).
2) Los corticoides tópicos nasales en aerosol, tales como los de beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona y mometasona administrados de forma regular (2 puff en cada fosa nasal/día) son el tratamiento de 1º elección en casos moderados o graves. En los casos leves también, pero en este caso tomados sólo según necesidad (el paciente decide los días que lo toma). El comienzo de acción es a los 30 minutos con un pico entre las 3-7 horas, pero para alcanzar su efecto máximo se requiere de 2-4 semanas. La eficacia clínica entre ellos es similar. Son más eficaces que el cromoglicato,anti-H1 y antileucotrienos (ver más adelante) en controlar los síntomas de rinitis, especialmente la obstrucción y su asociación a ellos no parece mejorar su eficacia, a excepción de la azelastina nasal. También mejoran las molestias oculares concomitantes, aunque si estas son importantes pueden asociarse a una cromoma o antiH1 ocular. Usados a las dosis recomendadas no se han descrito efectos secundarios importantes, sólo en algunos casos epistaxis y sequedad nasofaríngea, más raramente cefalea, irritación y quemazón. Los corticoides sistémicos deben reservarse sólo para tratar las agudizaciones graves, evitando su uso prolongado.
3) La irrigación nasal, es útil para aliviar la rinorrea, congestón y estornudos y es recomendable aplicarla justo antes de los corticoides nasales, 2 veces al día.
4) Los antihistamínicos orales son eficaces para mejorar la hidrorrea, el prurito y los estornudos, pero son poco efectivos para mejorar el bloqueo nasal.
ANTI-H1 DE PRIMERA GENERACION:
La dexclorfeniramina, clemastina, azatadina, mequitazina, etc., tienen la ventaja de ser eficaces y baratos, y la desventaja de producir en algunos pacientes (aunque no en todos) sedación [atención con el automovil] y/o efectos anticolinérgicos (sequedad de boca y visión borrosa), no obstante con frecuencia estos efectos secundarios suelen disminuir e incluso desaparecer en el curso de los pocas semanas siguientes al inicio del tratamiento.
ANTI-H1 DE SEGUNDA GENERACION:
El astemizol, terfenadina, loratadina, cetirizina, ebastina, fexofenadina, mizolastina y desloratidina son eficaces (aunque menos que los antiH1) para aliviar la hidrorrea, prurito y los estornudos, pero también al igual que éstos, son poco efectivos para mejorar la obstrucción nasal. Los anti H1 de segunda generación (a excepcion de la cetiricina) presentan la ventaja de no producir efectos sedativos y anticolinérgicos pues apenas atraviesan la barrera hematoencefálica, siendo además, su posología más cómoda (1 vez al día). El comienzo de acción aparece en la primera hora y suele ser máximo entre las 5-7 horas tras la ingestión, excepto con el astemizol, que puede requerir días, no estando por tanto este último indicado para tratamientos esporádicos.
Tienen la desventaja de ser más caros que los antiH1 de 1º generación y algunos de ellos (astemizol, terfenadina y mizolastina) puede incrementar el intervalo QT,estando por ello contraindicado en pacientes con arritmias, bradicardia y enfermedades cardiacas clínicamente significativas o en pacientes que estén tomando antibióticos macrólidos o antifúngicos imidazoles (ketoconazol).
Su asociación a los corticoides nasales no incrementan la eficacia de estos últimos.
5) Los antihistamínicos tópico nasales (azelastina) aunque menos eficaz que los corticoides nasales, parece tener un efecto sinérgico con ellos. Su desventaja es el precio y sabor amargo, puede aplicarse sólo (Afluon) o asociado a un corticoide tópico (Dymista).
6) Los antileucotrienos (montelukast) son eficaces en la rinitis, pero menos que los corticoides nasales o antihistamínicos, por lo que deben ser usados sólo como tratamiento de tercera línea, por detrás de éstos.
7) El cromoglicato disódico en solución al 4% es menos eficaz que los corticoides nasales pero puede ser útil para los niños debido a su ausencia de efectos adversos. Su efecto terapéutico máximo tarda unas dos semanas en aparecer. Existe también en presentación oftálmicas para pacientes con síntomas oculares. En este sentido también pueden usarse tópicamente para la conjuntivitis alérgica el nedocromil, lodoxamida y la emedastina, aunque su precio es mayor. Para síntomas oculares esporádicos pueden usarse antiH1 tópicos que actúan rápidamente tales como la azelastina o levocabastina (también disponibles en presentación nasal) o bien una asociación en colirio de un antihistamínico (antazolina) con un vasoconstrictor con actividad alfa-adrenérgica (nafazolina).
8) Para combatir la hidrorrea puede ser útil el bromuro de ipratropio nasal 2-3 veces al día, (pero este no actúa sobre la congestión, prurito o estornudos).
9) Los descongestionantes tópicos (xilometazolina, oximetazolina etc) mejoran la congestión nasal pero pueden incrementar la rinorrea y no mejoran los estornudos. Deben restringirse a no más de 7 días para evitar una congestión de rebote. Los orales (pseudoefedrina) mejoran la congestión y no producen rinitis medicamentosa, pero pueden producir insomnio, agravar el glaucoma e incrementar la dificultad en la micción (HB próstata).
10) La inmunoterapia específica con los antígenos correctamente seleccionados resulta ser un tratamiento eficaz para reducir la intensidad y frecuencia de los síntomas así como las necesidades de medicación sintomática. Además ésta, a diferencia de los tratamientos sintomáticos (corticoides etc), produce una mejoría que persiste al menos 5 años tras su finalización. La inmunoterapia reduce el riesgo, en niños con rinitis, de su complicación con asma bronquial y también reduce en ellos el riesgo de desarrollar nuevas sensibilizaciones. Auque la mejoría puede aparecer en pocos meses, la inmunoterapia debe prolongarse durante 3 - 5 años para conseguir una mejoría persistente.
11) La RinoFototerapia es un tratamiento novedoso y eficaz que puede usarse en monoterapia o asociado a los tratameintos anteriores.
12) La aplicación de vaselina nasal (Rinocusi Vitamínico) 2-3 veces al día, es muy útil para disminuir la entrada de alérgenos, reducir la sequedad nasal y formación de costras.
Seguimiento de la Rinitis Alérgica Perenne
En caso de agravamiento de la rinitis hay que descartar infección concomitante (sinusitis) o bien sensibilización a un nuevo alergeno no incluido en la inmunoterapia. También debe descartarse el abuso por parte del paciente de los vasoconstrictores tópicos que complican el cuadro con una rinitis medicamentosa.