Introducción
Las reacciones adversas por sulfamidas son cada vez más importantes debido a su uso creciente, a la elevada incidencia de reacciones adversas frente a las mismas y al riesgo de reacciones generalizadas potencialmente fatales.
Las reacciones frente a sulfamidas pueden dar lugar a complicaciones mucocutáneas, gastrointestinales, hepáticas, renales o hematológicas que pueden conducir al exitus. Mecanismos inmunológicos y no inmunológicos han sido incriminados en su patogenia.
Manifestaciones Clínicas
La combinación antimicrobiana trimetropim-sulfametoxazol (Abactrim, Septrim) es altamente utilizada en el tratamiento de infecciones de vías respiratorias, urinarias y gastrointestinales. No obstante, la incidencia de rashes cutáneos inducidos por el componente sulfametoxazol es del 6-8% en los pacientes ambulatorios y en el 69% de los pacientes con SIDA que están siendo tratados por neumonía por Pneumocystis carinii (un tratamiento alternativo en estos pacientes puede ser la pentamidina).
Las "erupciones exantemáticas" por sulfamidas aparecen generalmente después de la primera semana de tratamiento. Pueden cursar con fiebre "fiebre medicamentosa" y/o lesiones papulosas e incluso hemorrágicas.
La sensibilización cruzada de estos fármacos puede incluir también a los antidiabéticos orales de este grupo (sulfonilureas) y a los diuréticos sulfamídicos (tiacidas, clortalidona, quinetazona, furosemida y acetazolamida). Un exantema curioso y relativamente frecuente es el "exantema fijo medicamentoso" producido no sólo por las sulfamidas sino también por barbitúricos, tetraciclinas y pirazolonas. Este consiste en una placa eritematosa de 5 - 10 cm, pudiendo contener ampollas y con bordes bien definidos. Puede ser pruriginoso y afectar también a mucosas. Se localiza preferente en tronco, cara y genitales. Aparece desde pocos minutos hasta horas (24 o más) tras la administración del fármaco y se resuelve en 2-3 semanas.
La reexposición al fármaco implicado reproduce típicamente la lesión en el mismo lugar que apareció en la reacción anterior. Algunos pacientes con exantema fijo medicamentoso que son reiteradamente expuestos al fármaco inductor, han desarrollado eritema multiforme y necrolisis epidérmica medicamentosa. Las sulfamidas también pueden producir "fotodermatitis" junto con las tetraciclinas, fenotiacinas, ácido nalidíxico, psoralenos, alquitrán de hulla, etc.
La aplicación tópica de sulfamidas induce con frecuencia dermatitis de contacto, mediada por mecanismo celular. Además, ésta puede dar lugar a una reactividad cruzada con otros productos que contengan el grupo para-amino tales como los tintes de pelo, anestésicos locales del grupo PARA (benzocaína) y filtros solares PABA. Dermatitis de contacto sistémica en pacientes sensibilizados a sulfonamidas tópicas puede ocurrir tras la administración de sulfamidas orales, diuréticos sulfamídicos y antidiabéticos orales.
A continuación se detallan las reacciones "alérgicas" que se han descrito en los tratamientos con sulfamidas:
• Erupciones máculopapulares
• Urticaria
• Angioedema
• Eritema multiforme
• Síndrome de Stevens-Johnson
• Síndrome de Lyell
• Exantema fijo medicamentoso
• Enfermedad del suero
• Dermatitis exfoliativa
• Eritema tóxico
• Eritema nodoso
• Vasculitis necrotizante
• Fiebre medicamentosa
• Agranulocitosis
• Alveolitis fibrosante
• Anafilaxia
• Dermatitis de contacto
• Fotosensibilidad
Diagnóstico
Las sulfamidas pueden producir reacciones muy graves que en su mayoría no parecen mediadas por IgE, sino por otros mecanismos inmunológicos no bien conocidos (por ej.: exantema fijo, eritema multiforme, síndrome de Lyell, etc.). En estos casos, se han publicado resultados muy valorables mediante la realización de la prueba del parche con la sulfamida específica y en el vehículo adecuado aplicado en la misma zona en la que se manifestó la reacción. La lectura se realiza a las 48 y 96 horas. Una positividad franca confirma el diagnóstico; no obstante, una negatividad no lo excluye.
En la dermatitis de contacto, mediada por mecanismo celular, los resultados de las pruebas del parche con antígeno comerciales son excelentes.
En los casos de reacciones inmediatas (IgE?) tales como, anafilaxia, urticaria-angioedema,. etc. puede usarse el prick e intradermo test (lectura a los 15 min.) con el fármaco implicado, aunque su rentabilidad diagnóstica es pobre (falsos negativos).
No se dispone de ninguna prueba definitiva in vitro para predecir si aparecerá una reacción alérgica inmediata o tardía frente a las sulfamidas. En aquellos pacientes con historias clínicas dudosas y tests cutáneos negativos, el diagnóstico puede esclarecerse mediante la provocación oral controlada y progresiva con el fármaco sospechoso. Este proceder es frecuente en los casos de exantema fijo medicamentoso; sin embargo, debe evitarse en aquéllos con historia de reacciones graves (síndrome de Steven Johnson, síndrome de Lyell, etc.).
Tratamiento
Los pacientes que han sufrido rash y/o fiebre por una determinada sulfamida deben evitar tomar ésa en particular y las sulfamidas en general aunque la probabilidad de reactividad cruzada con otra sulfamida sea tan sólo del 20%. Si se elige, no obstante, administrar otro tipo de sulfamida, es aconsejable hacer previamente una provocación controlada.
Aunque el riesgo de sensibilización cruzada entre las sulfamidas y compuestos relacionados con ellas (hipoglucemiantes orales "sulfonilureas", y diuréticos sulfamídicos) es escaso y muy variable de unos individuos a otros, es aconsejable, siempre que sea posible utilizar una medicación alternativa.
Otros medicamentos pertenecientes al grupo PARA-AMINO corresponden a los: anestésicos locales derivados del PABA, PAS (ácido para-amino-salicílico), antiarrítmicos derivados de la procainamida, fenotiacinas, parafenilendiamina, anilinas, colorantes diazóicos, paracetamol.
En los pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn que sufren rash o fiebre tras la administración de sulfasalazina, un programa de desensibilización con dosis progresivas puede ser intentado. Este debe evitarse si reacciones más serias se han producido (síndrome de Stevens Johnson, necrolisis epidérmica tóxica, etc.).