Introducción a la Dermatitis Atópica
Es una de las dermatitis más frecuentes. Se caracteriza por picor severo, aparición en la infancia (afecta al 15% de los niños en España), historia familiar de atopia, elevación de IgE total, pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata positivas a múltiples alergenos, rinitis alérgica y/o asma bronquial. Se desconoce su etiopatogenia, aunque mecanismos inmunológicos parecen estar implicados, especialmente reacciones de hipersensibilidad de Tipo I (IgE mediadas) y/o reacciones de tipo IV (mediadas por células) frente a neumoalergenos y/o alimentos.
La dermatitis atópica (DA) se presenta de diferentes formas en el lactante (Fig. 107), (Fig. 108) y (Fig. 109), niños (Fig. 113) o adultos (Fig. 115), (Fig. 116) y (Fig. 117). En el lactante, suele comenzar entre el 4º y 6º mes de vida y se manifiesta como una dermatitis eritematosa, prurítica y exudativa en mejillas, frente y superficies de extensión. La severidad de la enfermedad es fluctuante con períodos asintomáticos, en general desaparece espontáneamente entre los 3-5 años de edad. En los niños, la dermatitis aparece entre los 3 y 6 años de edad y suele afectar a las superficies de flexión (zonas antecubitales y/o retropoplíteas) y áreas periorales y periorbitarias.
El eccema del adulto aparece entre los 12-20 años de edad o bien se presenta como una continuación de la DA del niño, e igualmente la distribución del eccema es preferentemente en zonas de flexión. Puede quedar, no obstante, localizado a nivel de área facial, manos y/o pies.
Los pacientes presentan un intenso prurito que le induce al rascado lo que desencadena la aparición de las lesiones. Las exacerbaciones de la enfermedad pueden ser inducidas por infecciones, alergenos, irritantes físicos o químicos y estrés. Los pacientes suelen presentar antecedentes familiares y/o personales de atopia (el 50% desarrolla rinitis alérgica y un 20%, asma).
En la exploración física se objetiva una piel seca, eccema de distribución característica con áreas eritematosas, descamativas, liquenificadas, impetiginizadas (con costras melicéricas por sobreinfección bacteriana), lesiones en general secundarias al rascado. Puede verse queratosis pilar (micropápulas queratósicas en superficies de extensión de los brazos) (Fig. 118). Estigmas alérgicos como las líneas de Dennie (grandes pliegues en el párpado inferior) (Fig. 119) pitiriasis alba (rodales hipopigmentados de piel muy seca) (Fig. 120), ojeras alérgicas y/o pliegue nasal transverso (Consultar Rinitis Alérgica Perenne en la opción Enfermedades).
El rascado de la piel (por ej.: con un bolígrafo) produce un eritema inmediato que es sustituido a los 15 seg. por una palidez persistente que dura de 1-3 min. (dermografismo blanco). La complicación más frecuente de la DA es la infección cutánea severa por estafilococo dorado (foliculitis, impétigo) (Fig. 121) y (Fig. 122). Menos frecuentemente se encuentra el eccema herpético debido a una infección por herpes simple, las cataratas subcapsulares (5% de la DA del adulto) y el queratocono.
Diagnóstico de la Dermatitis Atópica
Se realiza por la clínica (prurito con lesiones y localización típicas).
En un 70% se objetiva una IgE sérica total aumentada, así como la presencia de tests cutáneos (lectura inmediatra) e IgE específica para múltiples alergenos (inhalantes y/o alimentos).
En los casos graves, es útil la determinación mediante MicroArray (ALEX o ISAC) de las sensibilizaciones a moléculas alimentarias relevantes, para excluirlas de la alimentación.
Alrededor de la mitad presentan pruebas de parche (lecturara 48-72 horas) positivas a inhalantes. Hasta casi en un 10%, la positividad aparece sólo en las pruebas de parche.
En el hemograma suele haber eosinofilia.
Diagnóstico Diferencial de la Dermatitis Atópica
El diagnóstico diferencial de la DA del lactante debe hacerse con:
• Dermatitis Seborreica: Suele aparecer en los 2 primeros meses y afecta al cuero cabelludo y zona del pañal.
• Dermatitis del Pañal: Irritativo o por cándidas.
• Eccemas Asociados a Inmunodeficiencias: Síndrome Wiskott-Aldrich (trombocitopenia, eccema e infecciones múltiples), síndrome de Bruton (agammaglobulinemia).
• Histiocitosis X: Eccema, petequias, hepatoesplenomegalia, adenopatías y destrucción ósea.
• Fenilcetonuria: Pelo fino, piel clara, deficiencia mental, ácido fenil pirúvico en orina.
• Acrodermatitis Enteropática
• Enteropatia por Sensibilidad al Gluten
La DA del niño y/o adulto debe diferenciarse de la Sarna (Fig. 123) (afecta a la espalda, palmas y plantas, áreas generalmente no afectadas en la DA , prurito en otros miembros de la familia, demostración del ácaro y/o huevos en el raspado de las vesículas). (Consultar Dermatitis de Contacto en la opción Enfermedades).
Tratamiento de la Dermatitis Atópica
Las fases agudas y subagudas se tratan con corticoides tópicos y ocasionalmente sistémicos (Consultar Tratamiento en Dermatitis de Contacto).
Si existe infección se prefiere la antibioterapia oral (dicloxacilina o eritromicina) en lugar de tópica (potencialmente sensibilizante).
En los casos moderados-graves, hacer dieta de exclusión de aquellos alimentos, con sensibilizaciones a moléculas relevantes (ver ALEX).
El tratamiento crónico consiste en reducir el prurito para evitar el rascado. Es muy importante enseñar al paciente que no debe rascarse. Es esencial mantener una adecuada hidratación de la piel (la sequedad de la piel inicia el ciclo de prurito-rascado-erupción-prurito).
Puede utilizarse lociones hidratantes que contengan urea, ácido láctico u otros y emolientes. También pueden ser útiles los baños de coloides (avena) y/o breas, antihistamínicos H1 orales (no tópicos) con efecto sedante tal como hidroxicina son útiles para controlar el prurito. Los pacientes no deben llevar tejidos que irriten la piel tal como lana, seda o nylon (u otras fibras sintéticas), siendo el algodón el tejido mejor tolerado y, por tanto, el único a ser posible que debe llevarse en contacto con la piel. Los baños deben reducirse al mínimo siendo preferible la ducha y durante el menor tiempo posible. Los jabones y detergentes son irritantes pudiendo utilizarse como sustituto extracto de avena.
La fototerapia (PUVA, UVB, exposición al sol) mejora el prurito y las lesiones eccematosas hasta en un 75% de los pacientes atípicos.
Los alergenos inhalantes (ácaros, epitelios, pólenes) pueden por contacto producir prurito y exacerbar la DA, por lo que deben evitarse (Consultar Asma Extrínseco en la opción Enfermedades). La alergia alimentaria puede ser causa de agravación de la DA en algunos pero no en todos los pacientes. Por tanto, en caso de sensibilización a algún alimento (leche, huevo, pescado), éste debe ser retirado de la dieta durante 4 semanas. Aunque el paciente cure de la dermatitis debe hacerse una reexposición para comprobar su papel causal en los brotes de la DA . (En lactantes, la leche artificial puede ser sustituida por hidrolizado de caseína). El estrés emocional puede también ser un desencadenante de los brotes, en tales casos la psicoterapia de apoyo puede ser útil.
En casos intensos, extensos y/o refractarios a las modalidades terapéuticas mencionadas, se han ensayado con éxito la ciclosporina VO (5 mg/kg/día), azatrioprina VO y gamma- zaterferón SC.
El Tacrolimus (Protopic ®) en pomada al 0.1% (adultos) y 0.03% (niños) es muy eficaz. Este fue usado inicialmente para prevenir el rechazo a los transplantes de órganos, modulando la reacción mediada por células (Linfocitos T), siendo por tanto clasificado como un immunomodulator (inmunosupresor). El tracolimus ha sido aceptado para el tratamiento a corto plazo y largo plazo de forma intermitente en los casos moderados y severos de dermatitis en adultos y niños > 2 años. Como efectos colaterales se ha observado una incidencia aumentada de infecciones superficiales virales. La protección del Sol se recomienda mientras se usa esta terapia. El quemazón y eritema en el lugar de aplicación no es infrecuente al inicio del tratamiento.La eficacia del Tacrolimus es similar a la de los corticoides pero tiene la ventaja sobre estos de no producir atrofia de la piel y por tanto se puede administrar sobre las lesiones (2 veces la día) durante periodos más prolongados (hasta 12 semanas). El pimecrolimus (Elidel ®) otro inmunomodulador tópico con una eficacia similar al anterior, presenta la ventaja de poderse administar a partir de los 3 meses de edad, no producir quemazón local y su formulación en crema (1%) que la hace mas confortable que la pomada. Recientemente la FDA ha advertido sobre un dudoso (pero posible) mayor incremento linfomas y epiteliomas, aunque existe una controversia sobre la verdadera relevancia de estos hallazgos .
Recientemente se ha podido comprobar que lo suplementos de vitamina D (siempre bajo control del médico) mejoran significativamente la dermatitis atópica, existiendo además una correlación entre sus niveles bajos en sangre y gravedad de la dermatitis.
Se han descrito algunos casos de éxito con zafirlucast (Accolate®) un antileucotrieno usado para el tratamento crónico del asma.
Recientemente se han publicado algunos estudios en que el uso de probioticos (Lactobacilus via oral) durante el embarazo parece producir protección y su uso en lactantes y niños producir cierta mejoría.
En algunos estudios se ha objetivado un claro beneficio de la DA a los 4 meses de iniciar una inmunoterapia específica contra ácaros.
En casos intensos, extensos y/o refractarios a las modalidades terapéuticas mencionadas, se han ensayado con éxito la ciclosporina VO (5 mg/kg/día, la mejoría puede tardar en iniciarse 2 semanas y a las 8 semanas puede llegar a ser del 50%), azatrioprina VO y gamma- zaterferón SC. El uso de xolair® ha sido exitoso en algunos estudios pero no en otros. El dupilumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la subunidad del receptor alfa de la IL-4 y ha demostrado ser seguro y muy eficaz para el control de la DA tanto en adultos como en niños (>5 años de edad).
Guía para Pacientes con Dermatitis Atópica
La dermatitis atópica es una afección cutánea pruriginosa, de curso generalmente crónico, que se asocia a menudo con una historia personal o familiar de rinitis alérgica, asma o dermatitis atópica.
Puede iniciarse desde los 2 primeros meses de vida y hasta en el 60% de los pacientes se inicia en el primer año de vida. Es más infrecuente que debute en la edad adulta. Las lesiones cutáneas son casi constantemente pruriginosas. El rascado constante lleva a un circulo vicioso de picor-rascado-erupción-picor.
La remisión, aunque en forma incompleta, espontánea durante la infancia, es la normal. Puede presentar recurrencias ocasionalmente durante la adolescencia. En algunos pacientes la enfermedad persiste durante la edad adulta. Las lesiones cutáneas pueden agravarse por determinados factores ambientales:
• Sudoración.
• Sequedad cutánea.
• Estrés.
• Contacto con sustancias irritantes o tensioactivos (detergentes).
• Contacto con lana, etc.
Consejos para Pacientes con Dermatitis Atópica
• Evitar el contacto de la piel con lana a no ser que sea lana ultrafina (merina).
• Evitar la sudación.
• El agua seca la piel por lo que es preferible reducir los baños (preferible la ducha) a sólo 1-3 veces por semana (especialmente durante los períodos en que su eccema está peor). En caso de bañarse (niños menores de 3 años) el baño debe ser de sólo 5 minutos con el agua templada sin superar los 35º C y le añadirá 1-2 tapones de Oilatum emoliente. No haga nunca un baño de espuma y utilice muy poco jabón; demasiado jabón puede resecar la piel.
• Utilice sólo un jabón neutro Avena Isdin.
• Después del baño seque al bebé con una toalla limpia y suave; utilice una diferente cada día.
• Seque especialmente alrededor de los genitales y pliegues cutáneos (rodillas, muñecas, codos, nariz, orejas, etc.). NUNCA FROTE
• En los 3 minutos siguientes al baño aplicar una locion emoliente (ejem Nutratopic loción) o hidratante (Ureadin 10%).
• Si tiene lesiones, se aplicará en éstas y hasta que desaparezcan siempre bajo control por su médico, una crema que contenga betametasona, 3 veces al día. Para las lesiones de la cara utilizará por el contrario una pomada con hidrocortisona 3 veces al día. Ambas cremas llevan corticoides, por lo que éstos no deben de aplicarse más de 4 semanas seguidas. Alternativamente puede usarse Tacrolimus o Pimecrolimus (ver en tratamiento).
• Durante las fases agudas de la enfermedad es importante disminuir el picor; para ello tomará un antihistamínico como la hidroxicina al acostarse. Debe tener en cuenta que pueden provocar sueño y disminución de los reflejos los primeros días del tratamiento (tenga precaución si conduce o realiza alguna otra actividad peligrosa).
• Es útil monitorizar los síntomas con aplicación de móvil PO Scorad (disponible para iOS y Android) lo que permitirá un mejor control de la DA tanto por parte de la familia como del médico, una puntación de 1-14 es leve, de 15-39 moderada y de 40-103 grave.
Más información:
Eczema de manos