Introducción a la Anafilaxia
Con el término anafilaxia nos referimos al cuadro clínico más dramático producido por una reacción de hipersensibilidad. Afortunadamente poco frecuente, de comienzo repentino e imprevisible y ocasionalmente fatal. Tales reacciones son con frecuencia atribuidas a antígenos que a través de un mecanismo de hipersensibilidad de tipo I mediado por IgE, producen una liberación de potentes mediadores bioquímicos (histamina) que se encuentran preformados en los mastocitos y basófilos.
En otras ocasiones, la liberación de mediadores se produce a través de mecanismos no mediados por IgE (activación del complemento, degranulación directa de los mastocitos, etc.). Previamente, a estas reacciones no mediadas por IgE, se las denominaron anafilactoides, pero dado que, independientemente del mecanismo patogénico, los hallazgos clínicos son idénticos, es por tanto más apropiado utilizar también para estas reacciones la denominación de anafilaxia.
La penicilina y sus derivados, son la causa más frecuente de anafilaxia (1:5000 inyecciones). Otros causantes son los medios de contraste radiográfico, alimentos (leche, huevo, pescado, Anisakis, cacahuetes, nueces, almendras, marisco, sésamo, trigo, soja) veneno de avispas-abejas, sueros heterólogos, hormonas (insulina, ACTH), diversos antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, enzimas, la sangre y sus componentes, los extractos alergénicos y el látex (presente en los guantes quirúrgicos, cánulas, tapones de medicamentos, etc.).
La anafilaxia también se puede producir tras el ejercicio. En algunos casos sólo tras el ejercicio después de haber comido. Se trata de pacientes con sensibilización subclínica a alimentos (marisco, apio) cuando están en reposo, pero que se hace clínicamente relevante con el ejercicio. Otros cofactores además del ejercicio son los AINE (aspirina, ibuprofeno etc), estrés, alcohol y menstruación.
Existen por último casos de anafilaxia idiopática (de causa desconocida).
Manifestaciones Clínicas de la Anafilaxia
Los signos y síntomas de anafilaxia se producen por lo común en los 30 minutos siguientes a la exposición, aunque depende de la vía de contacto. En general la vía intravenosa causa reacciones en pocos segundos; por el contrario, la vía oral tiende a ser de inicio más tardío y de menor intensidad.
El síndrome anafiláctico agudo generalmente se precede de una sensación de acaloramiento y prurito y puede manifestarse por síntomas cutáneos, respiratorios o vasculares, de forma aislada o en combinación, a veces asociados también a síntomas digestivos:
• Cutáneos:
Eritema difuso, prurito, urticaria y angioedema.
• Respiratorios:
Rinitis, edema laríngeo (estridor, ronquera), broncoespasmo.
• Cardiovasculares:
Hipotensión, taquicardia y otras arritmias, infarto, parada cardiaca.
• Gastrointestinales:
Náuseas, vómitos, diarrea, dolores cólicos.
• Otros:
Contracciones uterinas, incontinencia urinaria y convulsiones.
Sin tratamiento y si el paciente no fallece, los síntomas tienden a ceder al cabo de 1-2 horas. A veces los síntomas cutáneos y respiratorios pueden persistir 1-2 días. La muerte se produce con mayor frecuencia por hipoxemia secundaria a edema laríngeo y/o arritmia y/o shock por aumento de permeabilidad vascular con pérdida de volumen plasmático.
Diagnóstico de la Anafilaxia
El diagnóstico de anafilaxia se hace por la clínica. No obstante los siguientes datos analíticos pueden resultar útiles para el manejo del paciente:
• Triptasa sérica: Deben realizarse 3 determinaciones, la primera justo tras la instauración del tratamiento, a las 2 horas y a las 24 horas (este último como valor basal, ya que suele normalizare a las 9 horas). Un incremento mayor del 20% con respecto el basal es muy sugestivo.
• Hemograma: puede presentar hematocrito elevado por hemoconcentración.
• Bioquímica sérica: en caso de infarto hay elevación de CPK, SGOT y LDH.
• Rx tórax: algunos pacientes pueden presentar hiperinsuflación, zonas de atelectasia, signos de edema pulmonar.
• ECG: a menos que se produzca infarto de miocardio, las alteraciones suelen ser transitorias tal como depresión del ST, bloqueo de rama, fibrilación auricular y diversas arritmias ventriculares.
Diagnóstico Diferencial de la Anafilaxia
Reacción vasovagal: que se produce con frecuencia tras las inyecciones; el paciente presenta palidez, diaforesis, náuseas, seguida de síncope. Por el contrario tiene bradicardia (en lugar de taquicardia), hipotensión leve (no intensa), no presenta prurito o cianosis. El cuadro revierte colocando al paciente en decúbito supino.
El colapso de comienzo rápido en ausencia de urticaria-angioedema debe hacernos considerar también la posibilidad de arritmia, infarto de miocardio, aspiración de bolo de comida y tromboembolismo pulmonar. También debe diferenciarse la anafilaxia de las reacciones insulínicas (hipoglucemia) e histéricas.
Tratamiento de la Anafilaxia
► Poner en decubito supino con las piernas elevadas. Si disnea, elevar a 45 º el tronco.
► Asegurar permeabilidad de vías aéreas y comprobar constantes vitales.
► Adrenalina 1:1000; Adultos 0,5 mL (0,5 mg) (niños < 15 kg 0,01 x Kg de peso; niños 5-30 kg; 0,15 mL (0,15 mg); niños > 30 kg 0,3 mL (0,3 mg)) intramuscular (en el lateral del muslo), repitiendo la dosis (si es preciso) a los 5 minutos. Si la anafilaxia es por una inyección o picadura, poner torniquete y administrar simultáneamente otra dosis de adrenalina (en este caso subcutánea) en la zona de inoculación del antígeno para enlentecer su absorción. (Fig. 26). Altellus es un dispositivo para que el paciente pueda autoinyectarse la adrenalina. Otros autoinyectores de adrenalina son el Emerade a concentraciones de 150-300 y 500 mcg inyección, Anapen y Jext 300. (comprobar en farmacia antes de comprarlo que su caducidad no esté avanzada).
► Si persiste la hipotensión tratarla rápida y enérgicamente con líquidos IV y expansores del plasma.
► El broncoespasmo persistente debe tratarse con beta-2 agonistas, aminofilina IV y oxígeno. Realizar intubación con respiración asistida si una oxigenación efectiva no puede ser establecida en 1-3 minutos, particularmente en casos de edema laríngeo.
► Las arritmias cardíacas deben tratarse con la medicación adecuada.
► Los antihistamínicos y corticoides no son útiles para el tratamiento inmediato, pero quizá eviten la recidiva (recaída) en las horas siguientes (reacción bifásica). Una opción adecuada es entre 100 - 500 mg de hidrocortisona y 5 mg de Dexclorfeniramina ambos por vía intramuscular.
Con tratamiento enérgico y rápido la mayoría de los pacientes responden bien. No obstante el paciente, aun a pesar de estar tras el tratamiento inmediato ya asintomático, debe permanecer en observación durante 8 horas siguientes, pues recidivas de la anafilaxia pueden ocurrir.
Profilaxis de la Anafilaxia
Los casos debidos a alergia alimentaria, Anisakis, reacciones por penicilina, alergia al látex, contrastes radiológicos, antiinflamatorios no esteroideos, insulina, picaduras de himenópteros o por exposición al frío (urticaria afrigore) se tratan en sus correspondientes apartados.
Otros casos especiales:
• Anafilaxia inducida por el ejercicio:
El paciente debe llevar siempre consigo adrenalina para su autoadministración por si fuera necesario. Idealmente el ejercicio debe ser evitado. Si el paciente no acepta esta solución, al menos se abstendrá de hacer ejercicio durante las 4 horas siguientes a la ingestión. Además el ejercicio debe ser interrumpido ante la aparición del mínimo síntoma de prurito.
• Anafilaxia por plasma seminal:
Son raras, su tratamiento consiste en evitar el contacto con la eyaculación (uso de condón). Algunos pacientes con reacciones menos graves pueden beneficiarse de la inmunoterapia (realizada con la fracción antigénica del plasma seminal) y/o con el uso de crema vaginal de cromoglicato disódico al 8%. Los pacientes deben disponer de adrenalina para su autoadministración. Pueden ocurrir remisiones espontáneas.
• Anafilaxia idiopática:
Consisten en una o más anafilaxias amenazantes de la vida, donde la etiología no puede ser establecida. Deben llevar siempre consigo adrenalina dispuesta para su autoadministración.
Guía para usar el autoinyector de adrenalina
Tendrá siempre disponible (en el bolso, coche, etc.) 2 autoinyectores precargadas de Adrenalina1:1000 ALTELLUS 0,3 adultos© (para niños de < 25 Kg, Altellus 0,15 niños© ) que pedirá a través de su farmacia a los Lab. ALK-Abelló (apartado de correos14539. 28080 Madrid, España. Tel: 91 7542666).
En caso de sufrir una reacción alérgica con alguno de estos SÍNTOMAS MAYORES:
- Respiración difícil y/o ruidosa.
- Hinchazón de la lengua.
- Hinchazón o estrechez en la garganta.
- Dificultad para hablar y/o voz ronca.
- Pitidos y/o tos persistente.
- Vértigo persistente o desvanecimiento.
- Palidez y flacidez (niños pequeños).
- Vómitos o dolor abdominal (tras picadura de avispa o abeja).
Poner sin más demora una inyección en el muslo siguiendo estos 2 pasos:
1. Retire la tapa gris de seguridad.
2. Sujete el autoinyector por la zona media (nunca por los extremos) y sitúe el extremo negro en la parte lateral externa del muslo a unos 10 cm, en ángulo recto y entonces presione enérgicamente contra el muslo hasta que oiga funcionar el mecanismo (un clic), mantenga el autoinyector en esta posición durante 10 segundos (ver dibujo).
Retire el autoinyector y masajee la zona de inyección 10 segundos. A continuación llame al 112 y apunte la hora exacta de su administración. Evite puncionar accidentalmente con la aguja a otra persona (doble la aguja o métala en un recipiente). Aunque los síntomas hayan remitido, debe de acudir al servicio de urgencias más cercano, ya que estos pueden reaparecer en el transcurso de las 8 horas siguientes. En caso necesario la inyección de adrenalina puede repetirse al cabo de los 5 minutos (con otro Altellus diferente).
Nota: Reacciones alérgicas que cursen con síntomas menores, tales como el angioedema (hinchazón de los labios y/o párpados), urticaria, picores en la boca o incluso vómitos o dolor abdominal (tras alimento alergénico) no requieren la administración de adrenalina. En esos casos, el autoinyector de adrenalina debe tenerlo disponible mientras busca asistencia médica. La adrenalina se pondrá sin más demora si se complica el cuadro con alguno de los SÍNTOMAS MAYORES.
Los errores más frecuentes son:
1.- No llevar el autoinyector (70% de los casos de muerte por anafilaxia) especialmente entre adolescentes y jóvenes adultos, muchos de los cuales las últimas reacciones habían sido más leves y eso desgraciadamente les hizo bajar la guardia.
2.- Ponerse demasiado tarde la adrenalina, en lugar de forma inmediata ante la presencia de algún síntoma mayor. Un error común es confundir las sibilancias (pitos) y/o disnea (fatiga) de la anafilaxia con el asma, en caso de duda siempre es mejor administrar la adrenalina.
3.- Inyección subcutánea en lugar de intramuscular (obesos).
4.- No considerar el asma como factor de riesgo de anafilaxia (tos, fatiga o pitos tras la ingestión o inyección de un alérgeno o bien comorbilidad con asma persistente).
5.- Usar el autoinyector caducado (la adrenalina pierde eficacia mas allá de 1-2 años, ver caducidad).
6.- Guardar el autoinyector en la nevera (4º) o en el coche en verano (40º C), las temperaturas muy bajas pueden estropear el autoinyector, las muy altas la adrenalina. El autoinyector está preparado para llevarse consigo a una temperatura entre 15-25ºC.
7.- Una vez quitada la tapa gris, tocar el extremo negro con el dedo, con inyección accidental en el mismo.
8.- No llevar un segundo autoinyector de repuesto. Puede que el primero falle o que no sea suficiente (la dosis del autoinyector es de 0,3 mL al 1:1000), necesitando ocasionalmente una segunda dosis a los 5 minutos.
8.- Poner urbasón (corticoide) en lugar de adrenalina (ver tratamiento).
9.- No acudir a urgencias, pues se encuentra bien tras la adrenalina. El paciente debe estar en observación 8 horas, pues una segunda reacción puede aparecer entre el 5-20% de los casos.
10.- No tumbarse. Si presenta síntomas de hipotensión debe tumbarse boca arriba con las piernas levantadas para facilitar el retorno venoso. Ponerles de pie de forma repentina puede ser peligroso ante la eventualidad de una parada cardíaca (disociación electromecánica) debido a la contracción del corazón en vacío (hipovolemia).
Nota: En pacientes que estén tomando medicación betabloqueante, puede que la adrenalina no funcione, en estos casos debe usarse glucagón 1-2 mg IV/IM en bolo en 5 min, hasta un máximo de 5 mg. Puede causar vómitos (proteger vía aérea).
Mas información:
- Video que muestra como administrarse el autoinyector de adrenalina Altelus y Emerade
- Guía sobre Anafilaxia
- Autoaprendizaje para profesores y padres sobre la anafilaxia
- Curso sobre anafilaxia que damos los martes a las 20:00 horas